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终末病历评价标准
一、终末病历评价标准
1、病案首页(10)◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(-2)； ◆ 缺住院医师签名(-2)；
◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；
◆ 院内感染栏未填写(-2)；
◆ 手术操作名称栏未填写(-2)；
◆ 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2)；
◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)◆ 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； ◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； ◆ 一般项目填写不全(-0.2/项)； ◆ 缺主诉(-3)；
◆ 主诉描述有缺陷(-1)； ◆ 缺现病史(-5)；
◆ 主诉与现病史不符(-2)；
◆ 现病史发病诱因描述不清(-1)；
◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； ◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； ◆ 发病后诊治情况记述不清(-1)； ◆ 症状描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺个人史(-2)；
◆ 个人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月经婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；
◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺体格检查(-5)；
◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； ◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； ◆ 体格检查顺序颠倒(-1)； ◆ 体格检查记录有缺陷(-1)；
◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； ◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； ◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；
◆ 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； ◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 缺初步诊断（-3）;◆ 初步诊断书写有缺陷(-1)； ◆ 缺住院医师签名(-3)；
3、病程记录(40)◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； ◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）； ◆ 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； ◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆ 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；
◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆ 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆ 未在6小时内补抢救记录（-2/次）；
◆ 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-3/次）； ◆ 交（接）班记录有缺陷（-1/处）；
◆ 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； ◆ 缺转出（入）记录（-3/次）； ◆ 转出（入）记录有缺陷（-1/次）；
◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆ 缺阶段小结（-3/次）； ◆ 阶段小结有缺陷（-2）； ◆ 缺会诊记录单（-2/次）； ◆ 会诊记录有缺陷（-1/处）；
◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆ 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程记录（-1）； ◆ 缺死亡讨论记录（-3）； ◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1);◆ 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆ 首次查房未在48h内完成（-2）;◆ 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆ 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； ◆ 缺麻醉记录单（-5）； ◆ 麻醉记录有缺陷（-1/项）；
◆ 缺手术记录（乙级，-12）；
◆ 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆ 手术记录未在24h内完成（-5）； ◆ 缺术后当天病程记录（-3）；
◆ 术后病程记录有缺陷（-1）；
◆ 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
4、出院（死亡）记录（10）
◆ 缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；
◆ 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆ 出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆ 缺上级医师签名（双签名）(-1)。
5、辅助检查（5）
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）； ◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆ 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆ 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；
◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；
6、基本要求及医嘱单（5）
◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）； ◆ 有明显涂改（乙级，-12）；
◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）； ◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）◆ 仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）； ◆ 字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）； ◆ 修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）； ◆ 正常修改明显影响病历整洁（-1）； ◆ 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）； ◆ 签名潦草不能辨认（-1/处）；
◆ 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）； ◆ 用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）； ◆ 缺医嘱时间（-0.5/处）； ◆ 医嘱单缺医师签名（-1/处）； ◆ 医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；
7、知情同意书（10）
◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；
◆ 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；
◆ 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）； ◆ 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；
8、单项否决条例
◆ 首页医疗信息未填写；
◆ 传染病漏报；
◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； ◆ 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； ◆ 缺手术记录；
◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；
◆ 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； ◆ 死亡病历缺死亡前抢救记录；
◆ 缺出院记录或死亡记录； ◆ 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； ◆ 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整； ◆ 有明显涂改；
◆ 在病历中摩仿他人或代替他人签名； ◆ 终末病历缺入院记录。
9、病历质量分级标准
◆ 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
◆ 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；
◆ 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； ◆ 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； ◆ 总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。
10、十二项核心医疗制度 ◆ 首诊负责制度；
◆ 三级医师查房制度； ◆ 分级护理制度； ◆ 疑难病历讨论制度； ◆ 会诊制度；
◆ 危重患者抢救制度； ◆ 术前讨论制度； ◆ 死亡病历讨论制度； ◆ 查对制度；
◆ 病历书写规范与管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技术准入制度。
注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。
二、运行病历检查标准
1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。
2、重大缺陷评价标准
◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)； ◆ 缺主诉(-5)；
◆ 入院记录缺现病史(-8)；
◆ 入院记录缺体格检查(-8)；
◆ 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗 计划（-12）；
◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12）； ◆ 首次上级医师查房未在48h内完成（-12）
◆ 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）； ◆ 血型书写错误(-12)；
◆ 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）； ◆ 术后24小时内无手术记录（-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-5/次）；
◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；
◆ 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)； ◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）； ◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（-12）； ◆ 有明显涂改（-12）；
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；
◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。
3、其他缺陷评价标准同终末病历评价标准。
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