关于终末病历返修率高原因分析及整改措施由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历质量整改措施”。
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：
一、原因分析：
1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。
2、二、三级医师把关不严。
3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。
4、一级医师工作量大，各科人员不足。
5、医政科考核培训不严格。
通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。
医生因素科室因素一级医师书写不规范上级医师把关不严未落实病历书写规范制度不重视临床医师工作量大人员不足考核不严格培训、监管不到位管理措施未及时跟进病历返修率高外部因素医院管理
二、整改措施：
1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。
2、成立医疗质量管理小组
由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。
3、切实落实三级检诊制度
上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。
4、正确对待病历模板
很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。
5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。
6、加强病历质量管理
医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。
三、持续改进，PDCA循环。
Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。
Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。
Check：每月检查、反馈、考核、分析。
Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。
医政科
2013-9-16 2
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