10月份终末病历处方点评由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“处方点评及病历点评”。
2013年10月份终末病历点评、分析及整改
一、I类切口手术病历点评
当月I类切口手术病历8例，抗菌药物使用率：87.5%，切皮前0.5-2h预防用药率：57%，I类切口术后24小时停药百分率：42.85%，平均用药天数：2.71天。
10月份I类切口手术病历8例，其中腹腔镜胆囊切除术病历4例，疝气修补术病历1例，骨折内固定术病历2例，椎体成形术1例。
1例未使用抗菌药物，7例使用抗菌药物，3例使用未超过24个小时，4例预防用药有在切皮前0.5-2h 存在问题如下：
用药不规范医嘱6例，用药不适宜医嘱1例。原因主要是（1）；术前不按规定给药，预防用药没有在切皮前0.5-2h（2）；预防用药单次剂量偏大（3）；两组抗菌药物之间间隔时间段，用药时间长。
1、病历号：37322
科室：外科
入院诊断：左侧髌骨粉碎性骨折
左侧额骨骨折
手术名称：左侧髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针内固定术。
主管医生：崔振峪
手术时间： 2013年9月24日
20:50分 — 22:00分 点评：
（1）；没按围手术期用药（未在0.5_2h给药）（2）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g，医嘱里开的是3g超量使用。
2、病历号：37274
科室：外科
入院诊断：右股骨干骨折
手术名称：右股骨干骨折切开复位内固定术 主管医生：崔振峪 点评：
（1）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g，医嘱里开的是3g，超量使用。
3、病历号：37366
科室：外科
入院诊断：T II 椎体压缩性骨折
手术名称：T II 椎体成形术
手术时间：2013年9月22日18:30分 — 20:00分 主管医生：俄松林 点评：
（1）；术前用药时间大于2h（15:22分执行的），术前给药未能做到【给药时机应在切皮前0.5_2h】
（2）；预防用药单词剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量1.5g，医嘱里开的是3g，超量使用，用药时间不超过24小时，符合规定。
4、病历号：37615
科室：外科
入院诊断：右侧腹股沟疝修补术后复发
手术名称：右侧腹股沟疝复发疝无张力修补术 主管医生：木尔沙
手术时间：2013年10月12日11:20分 — 12:40分 点评：
（1）；【按照卫生部38号文件】用第一代头孢，但是这个病人使用了头孢呋辛钠 3g*2次*3天
使用超量，超时间，超线用药（遴选的药物不适宜）。
5、病历号：37412
科室：外科
入院诊断：慢性胆囊炎并胆囊结石
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年9月26日17:00分 — 20:00分 主管医生：俄松林 点评：
（1）；预防用药时间过长，用药时间未能做到【I类切口≤24小时，高危情况≤48小时】，医嘱里开的是6天。
（2）；预防用药单次剂量偏大，按照卫生部38号文件规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g，使用超量。
6、病历号：37633 科室：外科
入院诊断：慢性胆囊炎并结石
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年10月11日11:00分 — 12:20分 主管医生：艾山吐尔 分析：未用抗菌药物。
7、病历号：37625
科室：外科
入院诊断：1.胆囊息肉
2.胆囊炎 3.慢性胃炎
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年10月10日11:00分 — 12:00分 主管医生：俄松林
分析：预防用药术前0.5h（10月10日10:40）
2g*2次
时间不超过24个小时。点评：
（1）；预防用药单次剂量偏大，38号文规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是2g，超量使用。
8、病历号：37389
科室：外科
入院诊断：慢性胆囊炎胆囊结石
手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年9月24日11:00分 — 9月24日12:30分
点评：
（1）；预防用药单次剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g，超量使用。预防用药术前0.5_2h（9:36）
3g*1次，时间不超过24小时。整改措施：
（1）；术前用药时机不合理，预防用药时间应在切皮前0.5—2h。
（2）；限制类抗生素应该做药敏实验。（3）；应该有处方权医师签字。
（4）；抗菌药物用法用量不合理，部分抗菌药物使用超常规剂量。
（5）；术后用药疗程不合理，I类切口的预防用药时间不能超过24个小时，有的用药时间过长。
（6）；患者基本信息要填全。
二、10月份手术病历点评情况 存在问题如下：
1、病历号：37360
分析：第一组和第二组用药时间隔8个小时，符合规定。点评：
（1）；未写患者体重。
（2）；头孢呋辛钠剂量超量，预防用药的是0.75-1.5g，医嘱里开具的是3g。
2、病历号：37030 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
2、病历号：37530 点评：
（1）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g。
（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
3、病历号：37412 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（2）；俄松林没处方权，应该上级医师签字。
（3）；未写患者体重。
（4）；头孢呋辛钠超量
（预防用药剂量0.75—1.5g）医嘱开的是3g。
4、病历号：37633 点评：
（1）术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
5、病历号：37625
处方医师：俄松林 点评：
（1）；该医生没有处方权，应该让上级医师签字。
（2）；未写患者体重。
（3）；头孢呋辛钠超量。
6、病历号：37613 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
7、病历号：37615 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
8、病历号：37681 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（2）；头孢呋辛钠超量（预防用药的是0.75-1.5g）医嘱里开的是3g。
（3）；患者体重未写。
（4）；未做药敏实验。
9、病历号：37389 点评：
（1）；头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g。
10、病历号：37366 点评：
（1）头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g。
（2）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（3）；未写患者体重。
11、病历号：37274 点评：
（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g。
（2）；术前不按照规定时间给药
（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
12、病历号：37322 点评：
（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g。
（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
13、病历号：36903 点评：
（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。点评分析：
（1）；医嘱内容有缺陷，未写患者体重。
（2）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g。头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g。
（3）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。
（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。（5）；限制类抗菌药物使用前未做药敏实验。整改措施：
（1）；医嘱内容书写要齐全。
（2）；按照卫医【2009】38号文件使用药品种类和剂量。
（3）；术前给药时机应在切皮前0.5—2h。
（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。（5）；限制类抗菌药物使用前应该参照药敏实验结果选择抗菌药物。
三、10月份非手术病历点评情况
本月抽取非手术终末病历16份，其中内科11份、内二科3份、妇产科2份。存在问题如下：
用药不规范医嘱1 例，用药不适宜医嘱5 例。原因主要是（1）；用药单次剂量偏大（2）；两组抗菌药物之间间隔时间短，没有按照药物半衰期用药。用药时间长，用药时间炎症消除72-96小时停药。（3）；病案首页基本信息填写有误等。
1、病历号：37462
科室：内儿科
主管医生：史华杰
入院诊断：支气管肺炎 点评：
（1）；头孢呋辛纳针用药单次剂量偏大，头孢呋辛钠针成人常用量为一次0.75~1.5g，超长使用。
2、病历号：37815
科室：妇产科
主管医生：屈小林入院诊断：1.急性膀胱炎
2.急性上呼吸道感染 3.呼吸道感染
4.慢性宫颈炎
5.中度贫血
6.胆囊炎并胆囊结石 点评：
（1）；头孢曲松纳针用药单次剂量偏大，头孢曲松钠针成人常用量为一次1~2g，超长使用。
3、病历号：37783 科室：内科
年龄：4岁
主管医生：薛海峰
入院诊断：小叶性肺炎 点评：
（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg，分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。
（2）；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.8g*即刻 一次滴完，给药次数不符合说明书。
4、病历号：37812 科室：内科
年龄：1岁
入院诊断：支气管肺炎
急性咽炎 点评：
（1）；病案首页基本信息填错了，新生儿出生体重写成10kg，新生儿入院体重写成10克了。
5、病历号：37820
科室：内科
年龄：5岁
入院诊断：小儿支气管炎 点评：
（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg，分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。
6、病历号：37883
科室：内科
年龄：5个月
入院诊断：支气管炎 点评：
(1)；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.4g*一次/日，给药次数不符合说明书。整改措施：
（1）；按照抗菌药物指导原则选择剂量。
（2）；应该按照药物半衰期用药。控制两组抗菌药物之间间隔时间。
（3）；停药时间在体温恢复正常，炎症消除72-96小时停药。
（4）；病案首页基本信息要写全。
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