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2011年二季度病历质量评价总结
2011年4月、5月死亡及危重病历的内涵质量进行了专项评价，其中维护还债权益的各项知情同意书专项质量评价于2011年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病历。其中有危重、死亡病历的科室7个，即：急诊科、外科、脑外科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科；无危重、死亡病历的科室4个，即：儿科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有输血病历的科室7个，即：骨科、外科、脑外科、妇产科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科。急诊科不能参与本次评价，现汇总如下：
一、医患沟通制度检查
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或由其法定代理人说明，并取其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
危重、死亡、输血病人的纠纷隐患要远远大于普通患者，因此我们医护人员必须高度重视此类患者的管理，以及病历的规范书写。就维护病人权益制度落实情况汇总如下: 医疗文书情况汇总排队如下：
（一）优秀科室：妇产科 消化、心血管内科、儿科
（二）神经外科、外科、内分泌、风湿内科
（三）骨科、呼吸、神经内科（急诊科不参与本次排队）护理文书情况汇总排队如下： 优秀科室：外科 骨科
存在乙级护理文书的科室：ICU 消化、心血管内科
存在丙级护理文书的科室：内分泌、风湿内科 呼吸、神经内科 共性问题：
1、医患谈话记录内容简单，不能说明患者目前病情及治疗方案，大部分无替代治疗方案。
2、各种侵入性操作知情同意书中，医师签字，无操作者本人签字。
3、本次检查病历中均夹有授权委托书，但委托人（患者）签字处，有空缺，有的错写为近亲属姓名同，均视为无授权委托书。
4、知情同意书中存在非委托人签字。
5、昏迷或18岁以下患者不需授权委托书，但存在知情同意书三人以上签字，应为亲属法定顺位前两位，若兄弟姊妹多时，共同委托其中两人履行签字。
6、各种知情同意书中存在填写不全，有空格、空项。
7、参合告知书无患者或委托人签字、日期等。
8、对于危重病人，应记录手术开始前生命体征状况、术中变化、抢救状况以及手术结束时病情等。
9、符合危重指标而不下病危的，按侵权责任法（未尽到告知义务），扣分10-20分；不符合病危的下病危、护理级别与病情不相符；讨论病历体现不出层面点，讨论目的不明确。
二、整改措施
1、季度上报院长，周会强调整改。
2、严格执行《侵权责任法》，进一步规范各项知情同意书告知内容。如：医患谈话记录、替代医疗方案、减少医疗纠纷隐患。
3、严格执行2010版《病历书写基本规范》，减少、杜绝单项否决项目发生。
4、医务科要加大基础环节质量督导、监管力度、确保各项法规、核心制度的落实。
5、各科主任、护士长应实时、适时监控基础质量、核心制度的落实，尤其对病历内涵质量，务必做到及时发现缺陷，及时整改。
6、（1）病历按要求侧装订，内容要求按规范纸张大小统一；更换陈旧知情同意书；强调各种报表要客观，鼓励上报的真实性、增强意识、全面提高；（2）评审办整理出评价标准，放入每份病历中评价，评价结果通报，促进提高、改进。附表：输血病历缺陷汇总。
评审办
2011年6月25日
输血病历缺陷汇总
1、血型问题：
未写完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同时申请单、输血记录单中都有此项目，抽查有此问题的病历如下： ① 内分泌、风湿内科:杨秀英 042796 主管医师：贺红斌； ② 骨科： 关玉良040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 外科： 令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平;⑤ 呼吸、神经内科：刘永旺 036071 主管医师：史淑敏； ⑥ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学； ⑦ 骨科：潘自忠 045444 主管医师：董文明； ⑧ 妇产科：赵盼青 046582 主管医师：王李媛； ⑨ 呼吸、神经内科：黄变化 023073 主管医师：王巧风； ⑩ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东； ⑾骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏； ⑿脑外科：任引换 046984 主管医师：王巧风；
2、个人认为考虑“人情血”、“安慰血”：
① 消化、心血管内科：姬文华 032668 主管医师：裴印琚； ② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚； ④ 骨科:潘自忠 045444 主管医师：董文明；
⑤ 呼吸、神经内科：黄变化 023703 主管医师：贺红斌； ⑥ 骨科：史万年 046541 主管医师：冯鹏；
3、输完血未查血红蛋白：
① 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；② 外科：令狐玉玺 008890 主管医师：张旭平； ③ 外科：孙小珍 045691 主管医师：姜利东； ④ 外科：高雪梅 046010 主管医师：梁卫中；
4、输血记录单、申请单未填写完整的① 内分泌、风湿内科：杨秀芳 042796 主管医师：贺红斌；② 骨科：关玉良 040122 主管医师：董文明；
③ 消化、心血管内科：刘粉婵 041390 主管医师：裴印琚；④ 骨科：曲生娃 046529 主管医师：邓启学； ⑤ 骨科：赵新军 046366 主管医师：冯鹏；
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