11月份终末病历初筛中常见的问题 副本[推荐]由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“11月份终末病历汇总”。
2014年11月份终末病历初筛总结分析
11月份共初步筛查终末病历2899份，其中甲级率为99.83%，乙级率为0.17%，丙级率为0%。其中常见的问题如下：
1、有医嘱，没有报告单，或有报告单，没有医嘱：泌尿外科（11份）、普外科（11份）、骨一科（33份）、骨二科（2份）、骨三科（4份）、骨四科（原整形美容科）（8份）、胸外烧伤科（7份）、神经外科（5份）、妇科（18份）、产科（17份）、心内科一病区（21份）、心内科二病区（23份）、内分泌科一病区（30份）、内分泌科二病区（17份）、消化内科一病区（4份）、消化内科二病区（4份）、神经内科一病区（11份）、神经内科二病区19份）、感染科一病区（6份）、感染科二病区（4份）、肾内科（1份）、老年病科一病区（18份）、老年病科二病区（1份）、血液科（8份）、呼吸内科（8份）、肿瘤科一病区（15份）、肿瘤科二病区（9份）、急诊科（7份）、新生儿科（4份）、儿科（8份）、中医科二病区（4份）、皮肤科（3份）、精神科（31份）、口腔科(8份）、眼科（14份）、耳鼻喉科（14份）。
2、病案首页上患者出院诊断与出院记录上的出院诊断不一致（多一诊断或少一诊断）：泌尿外科（3份）、普外科（4份）、骨三科（1份）、神经外科（1份）、胸外烧伤科（2份）、妇科（1份）、产科（1份）、心内科一病区（1份）、心内科二病区（4份）、消化内科一病区（2份）、内分泌科一病区（2份）、内分泌科二病区（1份）、神经内科一病区（3份）、感染科一病区（1份）、感染科二病区（2份）、肿瘤科一病区（1份）、呼吸内科（2份）、中医科一病区（1份）、新生儿科（1份）、急诊科（1份）、精神科（5份）、皮肤科（1份）、眼科（3份）。
3、入院记录中既往史记录前后不一致（如：患者于“××”前有行“××”手术，后面又记录“否认手术史”）：心内科一病区（3份）、神经内科一病区（2份）、产科（1份）、血液科（1份）。
4、病程记录时间书写错误：泌尿外科（11份）、普外科（16份）、骨一科（9份）、骨二科（2份）、骨三科（6份）、骨四科（原整形美容科）（5份）、胸外烧伤科（5份）、神经外科（4份）、妇科（11份）、产科（6份）、心内科一病区（11份）、心内科二病区（13份）、内分泌科一病区（5份）、消化内科一病区（6份）、消化内科二病区（1份）、神经内科一病区
（6份）、神经内科二病区（6份）、肾内科（1份）、呼吸内科（2份）、感染科一病区（2份）、老年病科一病区（6份）、血液科（3份）、肿瘤科二病区（6份）、呼吸内科（2份）、急诊科（5份）、儿科（5份）、中医科二病区（1份）、精神科（20份）、口腔科（2份）、眼科（6份）、耳鼻喉科（2份）。
5、邀请科室会诊，有会诊医嘱无会诊记录单，或者有会诊记录单，无邀请会诊医嘱：泌尿外科（1份）、骨一科（4份）、胸外烧伤科（3份）、妇科（5份）、产科（3份）、心内科一病区（3份）、心内科二病区（3份）、感染内科一病区（1份）、神经内科一病区（2份）、神经内科二病区（3份）、内分泌科一病区（22份）、内分泌科二病区（2份）、消化内科一病区（1份）、神经内科二病区（3份）、血液内科（2份）、肿瘤科一病区（2份）、儿科（1份）、呼吸内科（1份）、急诊科（2份）。
6、婚姻史、生育史及月经史记录有误：泌尿外科（3份）、普外科（4份）、骨一科（1份）、骨二科（3份）、骨四科（原整形美容科）（4份）、神经外科（1份）、胸外烧伤科（1份）、妇科（1份）、产科（5份）、心内科一病区（1份）、心内科二病区（3份）、内分泌科一病区（2份）、消化内科一病区（2份）、神经内科一病区（1份）、神经内科二病区（5份）、感染科二病区（2份）、老年病科一病区（2份）、血液内科（1份）、呼吸内科（3份）、肿瘤科一病区（2份）、肿瘤科二病区（1份）、急诊科（1份）、中医科一病区（1份）、中医科二病区（5份）、精神科（3份）、皮肤科（3份）、口腔科（3份）、眼科（5份）。
7、患者住院超过30天阶段小结后无副主任医师以上大查房记录：普外科（2份）、骨一科（7份）、呼吸内科（1份）、儿科（2份）、皮肤科（1份）、心内科一病区（1份）、老年病一病区（1份）精神科（80份）。
8、无入院患者病情评估表，手术患者无术前病人综合评估表，住院超过30天患者无住院超过30天患者病情再评估表：泌尿外科（4份）、普外科（1份）、骨一科（6份）、骨二科（1份）、骨三科（1份）、骨四科（原整感染科形美容科）（1份）、神经外科（3份）、胸外烧伤科（2份）、妇科（6份）、产科（4份）、心内科一病区（1份）、消化内科一病区（1份）、神经内科一病区（1份）、一病区（4份）、内分泌科一病区（6份）、老年病科一病区（3份）、老年病二病区（1份）、呼吸内科（1份）、中医科二病区（1份）、精神科（4份）。
9、过敏史记录不一致：泌尿外科（4份）、普外科（1份）、骨二科（（2份）、神经外科（1份）、产科（2份）、神经内科一病区（2份）、神经内科一病区（1份）、消化内科二病区（1份）、神经内科二病区（1份）、内分泌科一病区（1份）、内分泌科二病区（2份）、老年病科一病区（1份）、老年病科二病区（1份）、呼吸内科（4份）、血液内科（1份）、中医科一病区（1份）、儿科（2份）、妇科（1份）、急诊科（1份）。
10、医嘱检查部位与报告单上检查部位不一致：泌尿外科（2份）、骨一科（2份）、骨三科（1份）、骨四科（原整感染科形美容科）（2份）、胸外烧伤科（1份）、普外科（1份）、妇科（1份）、心内科一病区（12份）、消化内科一病区（1份）、消化内科二病区（1份）、神经内科一病区（1份）、感染内科一病区（1份）、感染内科二病区（1份）、老年病科二病区（3份）、中医科一病区（2份）、。
11、病案首页、出院记录上患者实际住院天数记录不一致：普外科（4份）、心内科一病区（2份）、消化内科一病区（2份）、消化内科二病区（1份）、神经内科一病区（1份）、神经内科二病区（1份）、老年病内科一病区（2份）、血液内科（1份）、感染内科二病区（1份）、中医科二病区（2份）、内分泌科一病区（1份）、内分泌科二病区（3份）、肿瘤科二病区（1份）、眼科（2份）呼吸内科（1份）、儿科（4份）。
12、手术安全核查表及手术风险评估表上无手术医师、麻醉医师或手术室护士签名：普外科（6 份）、骨一科（5份）、心血管内科一病区（2份）、口腔科（1份）。
13、主诉前后不一致：骨二科（2份）、骨三科（1份）、骨四科（原整形美容科）（1份）、胸外 烧伤科（1份）、妇科（1份）、产科（2份）、儿科（1份）、心内科一病区（1份）、神经外科（1份）、普外科（1份）、呼吸内科（3份）、皮肤科（3份）、心内科二病区（1份）、神经内科一病区（1份）、老年病科一病区（1份）。
14、入院记录无最后诊断或最后诊断无记录时间：泌尿外科（1份）、神经外科（6份）、心内科二病区（6份）、感染科一病区（2份）、神经内科二病区（14份）、老年病科一病区（4份）、内分泌科一病区（11份）、妇科（1份）。
15、各种表单上无医师签名（包括长期医嘱、临时医嘱）：普外科（1份）、骨二科（2份）、神经外科（3份）、胸外烧伤科（1份）、心内科 一病区（1份）、老年病科一病区（4份）、妇科（1
份）、产科（3份）、神经内科一病区（8份）、神经内科二病区（2份）、感染科一病区（2份）、血液内科（2份）。
16、病程记录、医嘱单上开医嘱执业医师未手写签名：神经内科一病区（4份）、神经内科二病区（10份）、老年病科一病区（3份）、血液内科（1份）、产科（2份）。
17、入院患者病情评估表或术前病人综合评估表上内容未填选：感染内科一病区（2份）、普外科（1份）、老年病内科一病区（1份）、产科（2份）、儿科（2份）。
18、出院时间、入院时间不一致：泌尿外科（1份）、胸外烧伤科（2份）、普外科（1份）、心内科二病区（1份）、消化内科一病区（1份）、消化内科二病区（1份）、神经内科二病区（2份）、感染科二病区1份）、儿科（1份）。
19、新生儿性别前后不一致：产科（5份）。
病案室 2014年11月15日
终末病历评价标准一、终末病历评价标准1、病案首页(10) ◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(......
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