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日本经验与医药分业制度
2008-10-14中共浙江省委党校学报
崔佳
摘要：本文结合日本的实践经验，在分析了中国实际境况的基础之上研究医药分业制度是否能够实现“控制医疗费用增长”、“切断医生与药品之间的利益关系”、“提高药品使用安全性”这三个目的，分析表明医药分业制度并不必然有助于控制医疗费用增长，而后两个目的地实现也需要一系列先决条件做基础，政
府在决定推行这项制度前应慎重权衡。
关键词：医药分业；医疗费用；药品使用安全性
中图分类号：D63文献标识码：A文章编号：
1007-9092(2007)06-0036-04
一、导论
现在，美国等发达国家基本上都实行医药分业制度，而在13世纪的欧洲就已经有医药分业的相关法律，迄今为止已经有700多年的历史了。对于欧美国家来说，医生开出处方，药剂师负责配制管理药品是约定俗成的事情。而另一方面，作为亚洲国家的中国、日本、韩国事实上并没有医药分业的历史传统，所以说日本的经验是非常值得借鉴的，我们可以了解到这项制度会给医疗卫生带来了
哪些影响。
日本最初推行医药分业制度是由于二战战后接受联合国指导进行全面社会改革，建立医药分业制度也是这项改革的一部分。但从1956年开始实施到1973年为止是 “医药分业几乎没有进展”的时代，归结其原因主要有：（1）长期的医疗习惯使国民并不适应医药分业制度；（2）医生担心向外开出处方会对医院的经营及医患关系产生不利影响；（3）很多药房也并没不具备接受院外处方的能力等（厚生省五十年史编集委员会，《厚生省五十年史》记述编，p1601，1988年，笔者译）。但是，全民保险制度的建立、健康保险财政出现赤字、药品安全出现问题这些事件对医药分业制度产生了很大影响，加上政府的努力以及日本医师协会态度的转变，使得医药分业制度在70年代后半期开始迅速普及，到2003年为止医药分业率已经达到51.6%（日本厚生劳动省（厚生省相当于我国的卫生部）的资料中所使用的“医药分业率”指的是被指定为保险定点单位的院外药房的“处方接受率”，而“处方接受率”指的是在医院和诊所的门诊患者中，在院外药房接受药品的处方数占开药的总处方数的比率）。从国内的文献来看，主张实施医药分业制度的主要目的可以归结为以下三点：
1、控制医疗费用增长；
2、切断医生与药品之间的利益联系；
3、提高药品使用安全性。本文将从以上三个目的出发结合日本经验探讨在中国实施医药分业制度的妥当性。
二、控制医疗费用增长
国内很多文献将建立医药分业制度作为控制医疗费用增长的对策之一，指出由于药品收入是医院的主要收入，所以医院有使用高价药品赚取更多利润的激励机制，这也正是导致医疗费用快速增长的主要原因。因此，应该切断医院与药品销售之间的关系，将药房从医院分离出来（徐金水，2002；陈文玲，2005）。
但是也有一些学者提出了不同观点，认为医药分业将使医院失去一部分收入。在现行医院补偿机制不完善的情况下，这是不可或缺的一部分收入，其完善途径只能是政府提供巨额补偿或大幅调整医疗服务收费标准，以维持医院正常运转。而调整医疗服务收费标准，则必然增加患者负担（冯同强，2004；郝模，2004）。
从日本的经验来看，政府为了推行医药分业制度主要采取了提高诊疗报酬的措施。日本政府推行医疗分业的一个重要目的是通过减少药品使用量而降低总体医疗费用，那么其结果如何呢？2002年5月日本内阁府经济社会综合研究所发布了名为《医药分业的推进状况及其对保险财政的影响》（佐々木修 郡司康幸，「医药分类の进步状况と保险财政への影响」，2002年。该调查研究报告
现收录于日本内阁府经济社会综合研究所网页
。）的调查研究报告，探讨了医药分业与医疗费用的关系。该报告指出随着院内处方（门诊患者的处方中，在医疗机构直接购买药品的被称为院内处方，在医疗机构外的药房购买药品的被称为院外处方。）的减少，诊治后不开处方（即不使用药品）的比例增加，每例病人开出处方的次数也有减少的趋势，1999年其节约效果约为757亿日元。但是，为了推进医药分业，提高了医疗机构和保险药房的技术诊疗报酬，并且设定了新的技术收费项目。根据该报告的计算，1999年医药分业技术费用增加额为1502亿日元。而且，在1998年由于医药分业所导致的经费增加中，仅仅是纯粹技术费用的增加，药品费用在逐步减少。可是，从1999年开始院外处方的药品价格高于院内处方（上述报告P10说明了院外处方药品价格高的情况，比如医疗机构原本出于自身利益考虑更倾向于使用药品差价较大的仿制药，但变成院外处方后，医疗机构会更多考虑药效的可信性而开新药，这些医生开处方以及治疗方针的转变导致了药品费用的上涨），在1999年由于医药分业所导致的药品费用增加达到了792亿日元。所以从整体上来讲，医药分
业导致医疗费用增加了1537亿日元。
虽然日本的医疗保险体制与中国不尽相同，但我们同样也可以设想在中国实施医药分业前后医疗费用构成的变化情况如下表所示（药品回扣与医药分业的关系问题将在后面探讨，此处忽略该问题。）：
图表1在中国实施医药分业前后医疗费用构成的变化情况6SS
实施医药分业前医疗费用Y〖实施医药分业后医疗费用Y'
医院的药品费用Cm〖院外药房的药品费用C'm
医护人员的技术服务费用Sd〖医护人员的技术服务费用S'd
药剂师的技术服务费用Sf〖药剂师的技术服务费用Sf
可以认为医疗费用主要由药品费用和医护人员、药剂师的技术服务费用构成，得出以下两式：Y=Cm+Sd+Sf=(P+△P)*Q+Sd+Sf=P*Q+△
P*Q+Sd+Sf，1（1）
Y'=C'm+S'd+Sf=(P+△P)*Q'+S'd+Sf=P*Q'+△
P*Q'+S'd+Sf，1（2）S'd=△P*Q+Sd，1(3)Y'-Y=P*(Q'-Q)+△P*(Q'-Q)+(S'd-Sd)=P*(Q'-Q)+△P*Q'=(P+△P)*(Q'-Q)+△P*Q，1(4)式中Q和Q'表示实施医药分业前后的药品使用量；
P和△P表示医院或院外药房的药品进价和差价。
如果处方药的流通体制和定价方式不发生大的变化，医院与院外药房的药品进价及药品差价也将不会发生大的变化，可以假定实施医药分业前后P和△P
保持不变。由于药品差价不再是医院的收入来源，医院缺少了更多使用药品的激励机制，那么可以推断药品使用量将会有所减少，即Q'＜Q0式中还假定医药分业前后药剂师的技术服务费用将不发生变化，但为了维持医院的正常运转，将提高医护人员的技术服务费用以弥补医院在药品差价上的损失，如式（3）所示。
从式（4）可以推出：
如果(P+△P)*(Q-Q')＞△P*Q，即Q-Q'＞［△P/(P+△P)］*Q，则Y'＜Y，实施医药分业后医疗费用降低；反之，则医疗费用升高。
可见医药分业对医药费用的增长是否有抑制作用，主要还是取决于Q-Q'这个量，即实行医药分业前后所减少的药品使用量。如果药品差价占药品总价格的比例为1/5左右，即△P/(P+△P)=1/5，那么药品使用量必须减少1/5以上才能使得实施医药分业后医疗费用降低而不是升高。药品差价占药品总价格的比例越高，为保证医药分业后医疗费用降低，其所需要减少的药品使用量也就越多。
日本的经验表明医药分业在药品使用量上的节约效果不足以弥补在提高技术服务报酬上所增加的医疗费用，而在中国实施医药分业是否能控制医药费用的增长很大程度上也取决于这项制度能够在药品使用量上产生多大的节约效果。很显然药品使用量的决定权很大程度上还掌握在医生手中，本文将在下一节探讨医
药分业对于医生和药品之间利益关系的影响。
三、切断医生与药品之间的利益关系
国内关于“药品虚高”的研究文献不胜枚举，很多学者都将医生与药品利益之间的关系列为药品虚高的原因之一，医生倾向于使用高价高回扣的药品以增加其个人收人，为虚高定价药品提供了机会（胡志林，2006；刘华，2006）。也有文献提出了要规范药品使用，限制医生用药权限，切断医生与药品之间利益的建
议（郭新田，2006）。
在中国药品回扣问题的确严重，药商可以直接去药房查出医生开出了多少相关药品，然后根据使用量而支付相应的药品回扣，这无疑是导致药品滥用药价过高的重要原因。设想如果在中国也实行医药分业制度，医生处方所开出的药也来自于院外药房，但事实上某家医院从哪家药房进货这是很容易查出来的。既然现在中国的药商可以从医院内的药房查出医生处方所开出的药品使用量，那又怎么能保证他们不会从院外药房查出医生所开出的药品量呢？如果仅仅是将医药分业制度挪到中国来，而没有严密的法律体制作为其运行的背景环境，那么根本
不会触及到属于医生的利益，也就很难达到减少药品使用量的目的。医药分业使得药剂师有对医生的处方进行再次检查的权利和义务，这是否能构成对医生的第三方监督呢？在日本有“疑义照会制度”，即当药剂师对处方存在疑义时，可以以“疑义照会”的形式询问医生然后再配药。1998年日本药剂师协会以全国的853个院外药房作为对象进行了“疑义照会”的相关调查（日本药剂师协会，“平成10年度疑义照会状况调查”，1998年。该调查结果收录于日
本药剂师协会的医药分业推进主页
http://www.nsknet.orjp/~s-yoshi /toukei.htm。），结果显示内容发生变更的处方占所调查处方的比例仅为1.5%，可以说药剂师几乎没有更改处方的权
利。
只要处方权掌握在医生手中，那么药商就有动机去通过和医生搞好关系而
增加药品使用量。而另一方面，对于医生处方的监管又是很难的，因为医疗行为本身需要高度的知识和经验。不过，虽然对处方合理性的监管几乎不可能，但是医生和药商之间的不正当行为进行监管确是可行的。所以，切断药商和医生之间的利益关系可以通过提高医生收取药品回扣的机会成本来实现。提高这种机会成本的途径有两种：一种是提高医生的待遇；另一种建立严密的法律制度使得不正当行为能够被及时发现。世界上很多国家医生的社会地位和待遇都很高，这就无形中提高了他们的不正当行为的机会成本。因为如果不正当行为导致医生执照被吊销，那么他们不但要承担丢失这份人人羡慕工作的风险，而且还会蒙受巨大的经济损失，所以他们通常不会做这种捡了芝麻丢了西瓜的事情。而中国的情况恰恰相反，一方面医生素质良莠不齐，另一方面医生的社会地位和待遇并不是很高，加上法律上的不严密，使得医生采取不正当行为的机会成本并不高，各种各样的处罚也就不那么具有威慑力了。
可见，在中国医药分业制度很难从根本上解决医生和药品之间的利益关系问题。中国医疗业所反映的问题是整个社会经济问题的一个缩影，而这些问题的解决有赖于健全的法制环境做基础。
四、提高药品使用安全性
为了提高药品使用安全性，所提出的对策是提倡由药房为患者建立系统的药品服用记录，以防止在同时服用不同医疗机构的药品后产生不良反应，这也是推进医药分业制度的一个重要原因。为了使这项目的得到落实，日本自1980年以来新设了服药指导、服药记录管理相关的报酬点数。在1986年设定了“药品服用记录管理指导费用”，这在诊疗报酬方面明确了医药分业的服药记录管理的意义（小坂富美子，《医药分业の时代》增补版，p19，劲草书房，1997年，笔者译。）。
但是，2003年健康保险联合会的研究也对777名门诊患者做了问卷调查，结果“选择药房的理由”如下图所示：
图表2患者调查 选择药房的理由
资料来源：健康保险组合联合会，“医药分业による药剂给付の现状”，《健康保险》，2003年8月。从图中可以看出，选择在为自己进行服药记录管理的药房买药的患者并不多。大部分的患者还是选择在离就诊的医疗机构较近的药房买药。患者看不同的病会去不同地方的医疗机构，而选择在离就诊的医疗机构较近的药房买药也就意味着每次看不同的病都会在不同的药房买药，这使得服药记录的系统管理无法得以实现，那么也就无法提高药品使用安全性。从日本的经验可以看出，若想使医药分业实现提高药品使用安全性的目的需要一系列的先决条件：首先，患者要有选择固定药房为自己管理服药记录的意识；其次，要求药剂师具有较高的专业素养，能够对患者的服药记录进行有效管理，及时发现可能存在的不良后果；最后，要求院外药房能够达到一定规模，对患者的服药记录进行管理意味着患者服用的所有药品均出自于同一家药房，如果药房不能够为患者提供各种各样的药品那么这个目的将无法实现。很显然，中国现在还不具备这些条
件，很难期望医药分业制度能够发挥提高药品使用安全性的作用。
五、结论
日本的经验告诉我们医药分业制度并不必然有助于控制医疗费用增长，而且通过对中国现实情况的分析，也会发现在中国实现“切断医生与药品之间的利益”以及“提高药品使用安全性”的目的需要一系列先决条件做基础，仅仅实施医
药分业很难实现这两个目的。
亚洲的日本、韩国、中国等国家原本没有医药分业的传统，在推行的过程中必然会遭遇很大阻力，但是，仅仅因为世界上大多数的先进国家都在实行这项制度就大力推行，又显然是不合理的，这项制度的推行需要更有说服力的论据。而且过去药剂师在药品的选择、保管、配制、服药指导等方面都起着非常重要的作用，但是随着医药品的工业化大生产，药剂师的作用主要集中在保管方面，此种情况下医药分业制度的意义也发生了相应的变化，政府在决定推行这项制度前
也应慎重权衡。
［参考文献］
［1］ 徐金水.药品价格虚高成因剖析与对策.卫生经济研究，2002,10.［2］ 陈文玲.药品价格居高不下究竟原因何在.价格理论与实践,2005,1.［3］ 冯同强.对医药分业的看法.中华医院管理杂志，2004，12.
［4］ 郝模.医药分业的利益驱动分析.中华医院管理杂志，2004,1. ［5］ 胡志林.从澳大利亚药品保险咨询委员会的作用反思我国药品价格虚高的原因及对策.中国药房,2006,12.
［6］ 刘华.对药品价格虚高问题的分析与思考.中国卫生资源，2006,4.［7］ 郭
新田.从我国的价格政策看药品价格虚高的成因.齐鲁药事，2006,7. ［8］ 小坂富美子.《医药分业の时代》增补版.劲草书房,1997年.［9］ 厚生省五十年史编集委员会编.《厚生省五十年史》记述编.1988年.（作者单位：
北京大学政府管理学院)
责任编辑：吴锦良
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