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2012年四季度病历质量检查情况
检查份数
301份 甲级病历
301份 甲级率
100% 无乙级病历及丙级病历
获前三名优秀科室的依次是：妇科、精神科、肾内科 获前三名优胜个人的依次是：李显勇、廖宗林、刘丹
2012年四季度病历质量检查检查医生名单
何俊成罗崇文
李安碧
邓超英
黄少清
李显勇 万妮亚
陈
卓
廖俊林
林
芳
李志斌
2012年四季度病历质量检查甲级率及平均总分排序
1、妇
科100% 98.172、精神科100% 96.753、肾内科100% 96.464、消化内分泌科100% 96.215、感染科100% 96.146、呼吸内科100% 96.17、肿瘤1科100% 96.058、儿科100% 96.049、ICU100% 9610、骨外科100% 95.6911、心内科100% 95.6712、肛肠外科100% 95.6413、血液科100% 95.514、中医科100% 95.4915、肿瘤2科100% 95.4316、临江康复100% 95.4117、五官科100% 95.1618、产科100% 94.7919、胸、脑外科100% 94.68 20、泌尿外科100% 94.1321、康复科100% 94.06
22、临江综合科100% 93.7323、神经内科100% 93.3924、肿瘤外科100% 93.3325、肝胆外科100% 92.7126、西林儿科100% 92.5
2012年四季度病历质量检查甲级病历医生名单
肿瘤内1科
11份
刘丹3 王勇3 刘玲3 谭祥2 肿瘤内2科
5份
周颖1 李海军2 蒋吉飞2 血液科2份 廖晓凤2 心内科12份
邓阳生3 霍雨佳2 顾成军3 阳远舟1 徐春华3 神经内科10份
刘虹3 黄家俊2 钟馨1 徐光明2 王红梅2 呼吸内科11份
刘蕾3 孙杰2 朱艳2 胡新春1 杨劼3 儿科21份
李凌春6 兰德联3 刘芮杉4 廖建丽3 刘平3 郭莉2 肾内科14份
张琼丹4 李昌联3 肖克君4 严文辉1 罗婷2 精神科11份
杨勇2 陈慧2 李萍2 邱俊2 李德川1 李先萍2 康复科16份
张波3 曹运强2 罗蓉2 罗寰2 邓晖2 王家平1
蒋坤洋3 李定刚1
感染科20份
阳家军4 李显勇3 陈迎春2 史玄元3 周薇4 王满喜2 陈艳梅2 中医科9份
黄亮4 宋昭辉2 苏先华3 ICU3份
尹凤1 刘维高1 钟璇1 骨外科14份
张东3 苏鹏2 肖伟1 李川3 罗肖3 黄飞2 胸、脑外科8份
马一鸣2 李峰2 王龙2 王斌2 肛肠外科11份
陈世杰3 黄思贵4 谭小辉1 陈波2 林传彬1 肝胆外科8份
凌俊2 梁于勇2 丁兵1 姚若兴3 泌尿外科10份
蒲永昌3 刘林海2 郭钏2 李能3 肿瘤外科10份
谢云3 刘宇1 何玉2 王绪娟2 降礼军2 五官科12份
李霜建3 罗永华2 钱海华3 廖兴春2 史于勇2 产科11份
游玲7 邓兰英2 彭贤容1 李玉梅1 妇科19份
李琼5 陈丽霞4 石晓燕4 党彩玲2 廖宗林4 临江综合科8份
张燕2 黄丽2 袁华容2 邹敏2 临江康复科6份
廖琦2 孟驰波2 邓桂丽2 消化内分泌科17份
莫红2 林影6 曾文勇2 周利2 陈曙蓓1 邹小平2 西林内儿科22份
邱静7 邓德明10 曾本会1 王珊4 甲级病历301份
候荔2
2012年四季度病历质量检查情况总结
医务科、质控办于2012年11月12日至11月30日在信息科随机提取住院归档病历301份，并把病历分给11名主任医师、副主任医师严格按照《病历书写基本规范》（2010年版）和《四川省住院病历质量评分标准》进行严格评审评分，现将检查情况总结如下：
本季度共抽查301份出院归档病历，甲级病历301份，甲级率100%，无乙级病历及丙级病历。获前三名优秀科室依次是妇科、精神科、肾内科；获前三名优胜个人依次是李显勇、廖宗林、刘丹。按规定给予奖励。
病历质量存在缺陷：诊断不全：如诊断急性上尿路感染有泌尿道症状，老年人，B超有前列腺二度肿大，虽然患者起病短10小时，做好专科亦应施行前列腺检查，专科检查未做。既往1月前在我院住院有急发性腔梗，这次诊断未做诊断。如腰椎间盘突出症，乙型糖尿病，脑MRI有急发腔梗，未诊断，如右尺桡骨粉粹性骨折，尺桡骨骨折更具体解剖部位上段、下段、开放、闭合性。如胸膜炎致血压、慢性肾炎。对胸膜炎的诊断不全，是双侧，还是单侧。病因也未诊断。诊断漏诊，如慢性鼻炎、鼻窦炎，甲心病漏诊，住院期中有心悸，心律不齐既往有甲心病史，出院情况不具体，出院时应标甲功能报告，心率情况应复上，而不是心肺腹未见异常，出院医嘱应有请去内分泌科。诊断有误，如诊
断颈椎间盘突出、阴道不规则流血、冠心病，为什么对阴道不规则流血不请会诊，阴道不规则流血只是一个症状而不能做为诊断。妇科超声检查无具体描述。现病史记录不详，如诊断精分，对发病5年的诊治经过描述不详、缺未住院正规治疗措施叙述，如右腮腺血管瘤现病史描述不详，4个月还在增大，多大未记录，伴随症状如发热、流涕、咽痛等未记录，如右尺桡骨粉脆性骨折对摔伤经过描述不够，如何着地等。病程记录不认真流于形式，不加分析讨论。如右肱骨颈骨折，对于一个老年人79岁如何突然晕倒导致摔伤骨折，并没有讨论，至少应请内科会诊预防？？事件，不应只关注外科情况处理。如颈椎病混合型，脑动脉供血不足，甲减，一年前有甲亢，这次又甲减，请予讨论，病程录未分析讨论，出院应如何治疗，未加说明，出院时应有健康指导。整改措施
科室应加强《病历书写基本规范》、《四川省病历质量评分标准》和我院《病历缺陷管理规定》学习。加强业务技术学习，提高业务能力，充分认真病历质量在法律上和重要性，加强病历质量内涵建设，确保病历质量的及时性、准确性及完整性。
医务科、质控办 2012年12月17日
1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、个人史缺陷扣2分；6、首次病程录缺陷扣4分；7、诊断与描述不符扣2分；8、无相关辅助检查支持联......
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