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护理病历质量检查与评分标准
项目 检查内容 分值 检查方法及评分标准
体温单30分
楣栏填写完整、准确。4分 错、漏一项、书写不规范一处扣0.5分，姓名、年龄不准确扣1分。
正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。5分 填写格式不正确一项扣0.5分，时间不准确扣3分，漏填一项扣1分。
正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。2分 填写格式不正确一项扣0.5分，错、漏不得分。
测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。8分 缺测一次扣1分，缺一项扣0.5分，数据不正确每项扣2分。
记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。8分 缺一项扣1分，错填、格式不正确每项扣0.5分，数据、内容不准确、不真实每项扣2分。整齐清洁、绘图清晰、不涂改。3分 发现一处不清洁、不规范扣0.5分，涂、刮不得分。医嘱单18分
医嘱处理及时，有填写执行时间及签全名。5分 未及时执行或签名不得分，执行时间与实际不符扣3分。
整齐清洁，填写规范，不刮、涂（护理部分）。5分 不整洁、不规范扣2分，刮、涂或不能辨认不得分。健康教育评估表12分
楣栏填写完整、准确。1分 错、漏一项扣0.5分。
健康教育内容齐全，有专科知识教育。5分 内容不全扣2分，重点不突出扣1分。护士、病人家属签全名。4分 缺签名一处扣2分，不规范每处扣0.5分。记录格式规范，整齐，清洁。2分 不规范一项扣1分。护理记录40分
楣栏填写完整、准确。2分 错、漏一项扣0.5分，性别、年龄、姓名不准确每项各扣1分。入院评估项目记录完整准确，本班内完成。4分 错、漏一项扣0.5分，重点评估内容错、漏扣1分，未在规定时间内完成不得分。
按要求书写首次护理记录，内容完整准确、重点突出，本班内完成。5分 错漏1项扣1分，未按时完成不得分，入院诊断与医生病历不符扣2分，专科重要观察评估内容漏记录扣1-2分/项，内容不全一项扣0.5-1分，不规范扣1分。
按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。7分 不符合要求或“四特”未及时记录一处扣2分，缺漏必需班次一处扣3分，专科重要观察评估内容漏记录扣1分/项，记录内容不全每项扣0.5-1分，不规范扣1分。特护病人制定护理计划，及时评价护理效果。3分 无护理计划不得分，内容不全或欠具体扣1-2分，未及时效果评价扣1-2分，书写格式不规范一处扣0.5分。
危重（特殊观察）病人护理记录在规定时间完成。监测指标、原始数据正确。3分 未在规 按要求正确填写过敏试验结果。8分 未填写扣5分，填写不规范扣2分。
定时间内完成或监测指标、原始数据错漏、涂刮一处扣3分。
送手术记录、手术中护理记录内容完整准确。4分 不完整一处扣1分，时间、诊断、手术名称等填写与医疗病历不符扣1分/处，术中病情变化未记录扣1-2分，术前接病人未查对扣3分，查对不全扣0.5分/项，缺签名扣2分。
出院小结和出院指导简明扼要、完整准确。4分 不符合要求一处扣1分，无按时完成不得分，出院诊断与病案首页不符扣2分。
应用医学术语。2分 口语化或使用不规范外文缩写一处扣1分。
记录格式规范，字迹整洁、无错别字或漏字。4分 一处不符合扣0.5分。涂刮、贴纸或模仿他人笔迹不得分（书写错误时可用同色笔双线划改）。签全名。2分 一处未签名或不能辨认不得分。
注：缺整页（项）护理记录单（含术前术中护理记录）定为乙级病历,。
昭山卫生院护理部
2011-01-08
1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、个人史缺陷扣2分；6、首次病程录缺陷扣4分；7、诊断与描述不符扣2分；8、无相关辅助检查支持联......
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