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【每日一诵】伤寒论第223条
第223条
若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》此下后，客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不得下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。甘甚而反淡，淡味渗泄为阳，猪苓、茯苓之甘，以行小便；咸味涌泄为阴，泽泻之咸，以泄伏水；滑利窍，阿胶、滑石之滑，以利水道。
清·吴谦《医宗金鉴》本条与第221条、222条同讲。【注】此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴。或加烧针，必益助阳邪，故语烦躁，怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满，恶热，而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊，舌上生胎，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊憹，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。【按】太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不利者，五苓散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。【集注】喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎，则膈热甚，故涌以栀子鼓而微去其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。
清·柯琴《伤寒来苏集》上条根首条诸证，此条又根上文饮水来。连用五若字，见仲景说法御病之详。栀豉汤所不及者，白虎汤继之，白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之三法。所以然者，总为胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水渍入胃耳。余义见猪苓汤证。
清·黄元御《伤寒悬解》本条与第221条、222条同讲。阳明病，脉浮而紧，有太阳证，咽燥舌干，有少阳证，腹满，有太阴证。发热汗出，不恶寒，反恶热，则胃热外发矣，但有太阴腹满，则土湿颇旺，未免身重耳。湿盛阳虚，汗、下、烧针，俱属不可。若发汗，则阳亡躁生，神败心惛，而反谵语。若加烧针，汗去阳亡，必休惕烦躁，不得眠卧。若下之，则阳亡土败，胃中空虚，不能堤防阴邪，下焦客气，遂逆动于膈下，拒格胸中之阳，心中懊憹，而生瘀浊。心窍于舌，瘀浊在心，舌上苔生者，宜栀子豉汤，涌瘀浊而清烦热也。若下后阴亡，渴欲饮水，口干舌燥者，宜白虎加人参汤，清金而泻热，益气而生津也。若下后阳败而土湿，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，宜猪苓汤，二苓、滑、泽，利水而泻湿，阿胶润木而清风也。土湿木遏，郁生下热，是以发热。木气堙塞，疏泄不行，故小便不利。木郁风生，肺津伤耗，是以发渴。风气发扬，是以脉浮。腹满身重之人，下之阳败湿增，故见证如此。
清·曹颖甫《伤寒发微》本条同第222条同讲。此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴，浮阳外越之证，若阳不外越而津液内伤，则有渴饮口干舌燥之变。若浮热在表，水湿内蕴，则有渴欲饮水小便不利之变。此二证并较前证为轻。津液内伤，则以清胃热生津液主治，故宜白虎加人参汤，用人参者，为燥气留于气分也。热浮于外，水郁于里，则以导水邪清血热主治，故宜猪苓汤，用阿胶者，为湿热留于营分也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》关于这一条有两种解释。一种解释认为，若阳明之热影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒的要用温药温通，如五苓散；阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。可以加两味药：旱莲草20~30g，三七粉1g冲服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》它这个前头不也有那么一段嘛，「阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈」，它本来是太阳病，里有停水，表不解的这么一种病，可是他能吃，胃气强，突然之间，就汗出而解，所以胃气强、谷气盛也能袪水的，后世说这个胃属土啊，它能治水啊，所以不应该下，你下了，胃虚了就不能治水了，是不是？那么这一段就是这样，不当给吃泻药产生变证，它给你举了三个，头一个是虚烦；第二个伤了津液了，那么口中干欲饮，这涉及到白虎加人参汤，本来是白虎汤证的；第三个由于虚其胃而使小便不利，小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热。那么有了停水了，就小便不利，咱们说这个水不化气了，人就烦渴，跟五苓散那个渴一样。小便不利这个废水排不出去呀，这个新水它就不吸收，不吸收这个组织上缺少水，它反映到人体呢，人就觉渴，所以这种渴它就是小便不利造成的。那么这样地呢必须用猪苓汤，以利小便。可是这个猪苓汤对五苓散来说呀，里头药物不同啊，咱们可以分析。这个五苓散治气上冲，因为用桂枝了，所以它有头晕、心悸。这个五苓散证，有头晕，为什么呢？它这个胃有停水，胃停水多，而且它又有苍术，它是这个偏于有表证的小便不利，那么这猪苓汤就不是了。猪苓汤这几味药啊都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，它不是气上冲，它水不在上头，没有在上头，所以我们用猪苓汤啊全是在由于小便不利而下腹膀胱地方有这种炎症时，用这个是最好的，尤其咱们这个沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁，如果这个人呀，大便也稍干一点，就少加大黄，这个大黄啊不要重，搁一钱，现在说就是3克了，因为大黄这个药啊，重用它通大便，少用它就走前阴，它不泻的。一般就是用猪苓汤搁生薏仁就行，这个生薏仁呀要搁，就得重用。所以这个猪苓汤治这个淋病啊、泌尿系感染啊这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡、赤小豆都行，那薏苡仁最好，它小便一利，热也解了，渴也不渴了。那么这个治渴的利尿药，它一定有猪苓，猪苓这味药它止渴，它利尿之中起解渴的作用，五苓散里头也有猪苓。那么它把桂枝换成这个滑石了，那么这个滑石也是寒性利尿药，那么它也不用苍术，另外加上阿胶。阿胶这个药啊，它是个养血的，它止血嘛。那么由于被热所伤，加上阿胶，对于阴分它也好，所以有小便走血的时候，这个药也有可用的机会。
子恒试注此条同222条一样，应紧接在第221条之后，作为误下后出现的变证之一。如果误用下法治疗之后，出现脉浮，发热，口渴欲饮水，小便不利等表现，主方选择猪苓汤。误下之后，胃气受损，水饮内停故见小便不利；同时，阳明邪热及误下均会损伤津液，故见渴欲饮水而伴发热。阴虚而阳气不敛，故见脉浮。治疗应该养阴的同时清热利水，属于猪苓汤证。【条文互参】
第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。前文提要第202条：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。
第203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。第204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。第205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。第206条：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。第211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。第212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。第214条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。自我测验 第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。复制可见
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