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【每日一诵】伤寒论第132133条
第132条
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
第133条
结胸证悉具，烦躁者亦死。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》结胸为邪结胸中，属上焦之分，得寸脉浮、关脉沉者，为在里，则可下。若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难可制，故云∶下之则死。结胸证悉具，邪结已深也。烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死。
清·吴谦《医宗金鉴》结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。
结胸证悉具，谓满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两，无不满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。张兼善曰：结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪复聚则死矣。
程知曰：结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，故死。方有执曰：结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。
程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！
清·柯琴《伤寒来苏集》阳明脉浮大，心下反硬，有热属藏者，可攻之。太阳结胸热实，脉浮大者，不可下，何也？盖阳明燥化，心下硬，是浮大为心脉矣。火就燥，故急下之以存津液，釜底抽薪法也。结胸虽因热入所致，然尚浮大，仍为表脉。恐热未实则水未结，若下之，利不止矣。故必待沉紧，始可下之。此又凭脉不凭症之法也。结胸是邪气实，烦躁是正气虚，故死。
清·黄元御《伤寒悬解》结胸之脉，寸浮关沉，寸浮则上热，关沉则中寒。上热甚而中寒不甚，则浮多而沉少，是以可下。若其脉浮大，绝无沉意，是非无中寒也，乃中寒之极。阳气全格于上，是以但见浮大，而不见其沉。下之中气败竭，必死无疑也。结胸可以下愈者，下焦之阳，来至绝根，故推陷其上郁之阳，使之通达于下，以接下焦之根，是以愈也。其脉浮大，则阳已绝根于下，是中虚外寒之诊，下之所以速其死也。迁延日久，结胸证无一不具，若见烦躁，则热极矣。上热极者，下寒必极，如是者，虽不下，而亦死。非死于上热，非死于下寒，乃死于中气之败也。
清·曹颖甫《伤寒发微》易否之彖传曰：「内阴而外阳，内柔而外刚，外君子而内小人。小人道长，君子道消也。」明乎此，乃可与言结胸之危候。仲师之言曰：「结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。」又曰：「结胸证悉具，烦躁者亦死。」夫群邪在位，贤人在野，则其国必亡。虚阳外脱，阴寒内据，则其病必死，其所以必死者，结胸而见沉紧之脉，虽阴寒在里，遏其真阳，邪正交争，脉因沉紧，但令真阳战胜，则一下而阴寒消歇，其病决不致死。若反见浮大之脉，譬之明季阮马持权于内，史阁部并命于外，必至君子与小人同败。以沉涸之阴寒，格垂脱之真阳，苟不顾其本原而攻下之，不根之阳，方且因之而灭息。此结胸见浮大之脉，所谓下之而必死者也。其所以烦躁亦死者，结胸之为病，本痰涎并居胸膈之证。其脉沉而紧，心下痛而硬，不大便，舌燥而渴，日晡潮热，心下至少腹俱硬满而痛，或体强如柔痉，或心中懊恼。脉之所以沉紧者，病气凝聚而中有所着也。心下痛而硬者，痰浊与水气并居阳位，格拒而不下也。不大便，舌燥而渴，日晡潮热，心下至少腹硬满而痛者，太阳寒水凝于上，阳明燥气动于下也。体强如痉者，阳热内陷而燥气伤筋也。心中懊恼者，心阳为湿痰所郁，而气不舒也。夫所谓结胸证悉具者，在外则状如柔痉，在里则膈内拒痛，阴寒内乘，阳热外灼，此证已属大难，若更加以烦躁，则证情益剧。盖阳气欲发，格于外寒则烦躁，孤阳无归，格于里阴，则亦烦躁。烦躁同而格于里阴者为甚。譬之汉唐明之末，群奸擅威福于朝，党锢清流东林之狱，流毒海内，士气消磨殆尽，而三社屋矣。夫群奸肆虐，稍有人心者，不能不并力而争，此亦一烦躁之象也。结胸一证，苟中脘阳气未亡，无论汤荡丸缓，皆当下之，而即愈。若浊阴内闭孤阳不归，脾肾虚则里寒益剧，里寒剧则标热益炽。譬之油灯将灭，必反大明，此结胸证悉具，所为烦躁而亦死者也。张隐庵乃谓「太阳正气内结，而不能外出」，并谓「今之患结胸而死者，皆由正结」，见理之悠谬，明眼人当自辨之（陈修园谓「邪实固结于内，正虚反格于外」，极有见地，黄坤载说尤精）。刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体会，才有意思。这个亦字是承上边的，那个下之则死的意思，承上文而言的。结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里，虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的，病发于阳，而反下之，热入因作结胸，脉浮就是反映了邪气在表。脉大说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符，就不可下，禁用大陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以下之则死。治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险的。这样人家又产生了一种思想，结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太严重了，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，结胸证悉具，所有这些重要的证候完全都出现了。邪气固结，势力已成，而正气就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，亦死，那也是个不好的。是下之早就则死，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，应下者，则下之，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了下之或早、下之或迟的后果。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》这个结胸病，脉浮，浮者是有外证，表证，有表证，不可下。大者，结未实才大，大者为虚嘛，所以脉浮且大的时候，不可下，下之则死。可见这个结胸证也不能下的太早了。但是你要给耽搁了也死，第二段就是根据这个说的，结胸证悉具者，那是很深入了，就像我说的那种情景，按之如石硬，疼得不得了，那个时候，你还不给陷胸汤，那么待其烦躁，那也非死不可，这个烦躁，光烦不至于，这个躁者，就是乱，所以烦只是热而已，要是烦躁并存，那也必死。咱们今天就讲到这，这个结胸呢，现在我这么说也不容易理解，到后头咱们讲讲才行的。
子恒试注结胸一证，应是寸脉浮，关脉沉（互参第128条），现脉象浮而大，说明表邪尚盛，邪未入里，不能使用攻下的方法治疗，误用攻下则引邪入里，结胸更甚（互参第131条），可能导致死证的出现，是下之太早的缘故。结胸一证属于急证，辨证无误需要急下，若是有所迁延，待各种症状全部具备再下，正气已虚难以抗邪，出现烦躁，正是正气虚衰的体现，也是难治之证，甚至死证。【互参条文】第128条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。前文提要第111条：太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。
第112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。第113条：形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语。弱者，发热脉浮，解之，当汗出愈。第114条：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。第115条：脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。第116条：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之?脉浮，故知汗出解。第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。第118条：火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。第119条：太阳伤寒者，加温针必惊也。第120条：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。此为小逆。第121条：太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。
第122条：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。第124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。第125条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。第126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。第127条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。第128条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。第129条：何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。第130条：藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。自我测验 第132条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。第133条：结胸证悉具，烦躁者亦死。复制可见
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