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【每日一诵】伤寒论第319条
第319条
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》下利不渴者，里寒也。经曰∶自利不渴者，属太阴，以其脏寒故也。此下利呕渴，知非里寒；心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。经曰∶复不止，当利其小便。此之谓欤？ 清·吴谦《医宗金鉴》【注】
凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。【集注】
赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。林澜曰：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。沈明宗曰：黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮昭然矣。
清·柯琴《伤寒来苏集》少阴病，但欲寐，心烦而反不得卧，是黄连阿胶证也。然二三日心烦是实热，六七日心烦是虚烦矣。且下利而热渴，是下焦虚，不能制水之故，非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者，是肾水不升；下利不眠者，是心火不降耳。凡利水之剂，必先上升而后下降，故用猪苓汤主之，以滋阴利水而升津液。斯上焦如雾而咳渴除，中焦如沤而烦呕静，下焦如渎而利自止矣。五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶，黑色通肾，理少阴之本也；茯苓、滑石，白色通肺，滋少阴之源也。泽泻、阿胶，咸先入肾，壮少阴之体；二苓、滑石，淡渗膀胱，利少阴之用。故能升水降火，有治阴和阳，通理三焦之妙。
清·黄元御《伤寒悬解》脾陷而为利，胃逆而为呕，肺逆而为咳，火升而为烦渴，阳泄而废卧眠，是皆水泛而土湿故也。宜猪苓汤，二苓、滑、泽、渗己土而泻湿，阿胶滋乙木而润燥也。
清·曹颖甫《伤寒发微》少阴病，下利至六七日，正阴尽阳回之候。阳回则病机当见阳明，所谓少阴负趺阳为顺也。按阳明篇浮热在表，水湿内蕴，则有渴欲饮水小便不利之证，故有猪苓汤方治，导水邪而清血热。今下利未止而见咳与呕之兼证，则为水湿内蕴，与阳明篇小便不利同。渴、心烦不得眠，则为热在血分，与阳明篇渴欲饮水同（饮水为饮寒水）。况心烦不眠，尤为湿热留恋营分之显据，此所以宜猪苓汤。猪苓汤方中，所以重用阿胶也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现小便不利，出现了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚；一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。因此，这个水热之邪随上中下的三焦变动而不拘。猪苓汤证应该有小便不利，为什么张仲景不说小便不利？因为第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水滑的。猪苓汤泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》这个更不是少阴病了，这个根本是没道理，「下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠」，这个纯粹是水谷不别，水谷不别的有自下利，起码得有小便不利，如果没有小便不利，只是咳而呕渴、心烦不得眠，你用猪苓汤是不行的，也不知道怎么搞到少阴病来了，我想这个也许这里头有错误。猪苓汤也是常用的方子，猪苓汤这个药和五苓散是不一样的，五苓散有气上冲，常是表不解，它是在桂枝汤的基础上变化，所以还有表不解的情况。可是这个猪苓汤单纯治小便不利，不能治表证，这个放到少阴篇1点意思都没有。这个猪苓汤它是个利尿消炎药，就是利尿去热，所以我们由于利尿有问题而有炎性症的机转的毛病，大家用这个方子都好。你像咱们这个泌尿系感染这类的病，这方子是常用的，就用这个猪苓汤加生薏仁就行，那么热的的比较厉害，小便特不利，也可以稍加大黄。大黄这味药呀它能诱导旁边的炎症，从大小便往下行，像咱们在临床中常见的肝炎吧，真正实证也有用大黄的时候，它虽然往下泄，但是诱导其它的炎症消失，所以大黄这味药是个好药。但我们对泌尿系这方面不要重用，要少用，不能过一钱，那么最常用的呀就是这个猪苓散加生薏仁，这个你在临床上可以试验，对这种泌尿系感染的，我认为咱们比西医要快的很，可以说百发百中。加上大黄呢，对尿结石有很好下的作用，这个生薏仁不要忘了。
子恒试注少阴病,下利持续六七天,出现咳嗽、干呕、口渴、心烦、难以入眠等症状，是少阴阴虚有热，伴有水饮内停所致，主方选择猪苓汤。少阴热化主要表现为阴虚阳亢，下利日久则阴伤更甚，若夹有水饮内停，水热互结，变证百出。上焦肺阴不足、水饮犯肺均咳；中焦水饮内停，胃气上逆则干呕，胃阴虚津不上承则口渴；阴虚阳亢，虚火扰心则心烦、不能安眠，治疗应顾全育阴、利水两个方面，所以选择猪苓汤。猪苓汤和真武汤均为少阴治水之方，前者育阴利水，后者温阳利水，有阴阳之别。继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。前文提要第299条：少阴病六七日，息高者死。
第300条：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。第302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。第305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。第306条：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。第307条：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。第308条：少阴病，下利便脓血者，可刺。第309条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。第310条：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。第312条：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。第313条：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。第314条：少阴病，下利，白通汤主之。第315条：少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。自我测验 第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。复制可见
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