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护理14个核心制度
目录
1、护理质量管理制度
2、护理异常事件报告及处理制度
3、护理安全管理制度
4、分级护理制度
5、护士交接班制度
6、护理会诊制度
7、消毒隔离制度
8、护理查对制度
9、护理查房制度
10、病区管理制度
11、危重患者抢救工作制度
12、危重患者抢救工作制度
13、健康教育制度
14、患者的给药管理制度
一、护理质量管理制度
1、成立分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，实行护理部—护士长二级管理体质，二级管理由护理质量管理委员会负责，一级管理由科室质量管理小组负责。
2、护理质量管理委员会负责制定或修订各项质量检查标准，按照护理质量管理的具体方案定期组织检查、质量汇总、分析、反馈。
3、定期召开全院护士长会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、相关科室根据院级考核结果反馈，护理质量管理小组进行原因分析，提出整改措施，上报护理部，护理部及护士长负责完成持续追踪。
5、各级组织质量考核结果纳入科室、护士长和护士星级考核，并进行全院综合护理质量排名与绩效挂钩。
二、护理异常事件报告及处理制度
1、发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。
2、发现患者出现异常情况时，应立即组织相关人员，启动应急预案，对患者出现的问题给予积极有效的处理，将不良后果降至最低；当缺陷造成不良影响时，当事人及科室做好相关善后工作。
3、及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等按要求封存妥善保管，在法定规定的时间里完成各种记录，不得擅自涂改、销毁，已备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填写准确日期、时间及双方有效地签名。
4、病区护士长根据性质的严重程度，立即或24小时内上报科护理部，由护理部上报主管领导，并填写护理不良事件上报登记表。
5、护士长需及时进行调查并核实，据事件性质，紧急或定期召开科室相关护理人员进行讨论，分析原因，及时制定整改措施并抓落实。
6、护理部定期对上报的异常信息进行统计、整理、分析，提出整改及防范措施，并督导查实，以减少护理不良事件的发生。必要时，在全院予以警示教育。
三、护理安全管理制度
1、各科护士长是科室护理安全管理第一责任人，护士长不在岗时责任护士是第一责任人，其它护理人员是相关负责人。
2、患者入院时需进行安全告知，内容：病区电器的注意事项，患者贵重物品自行保管，谨防丢失。
3、护理人员排班必须满足病人的治疗和护理需求，确保应急梯队随时启动，值班期间必须落实有关安全管理的内容，及时杜绝不安全事件发生。
4、各级护理人员必须及时评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作，病房晚上应及时督促探视人员离开病区。
5、对儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设安全提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施。
6、各级护理人员要时刻保持清醒头脑，提高警惕，加强巡视，对科室陌生和无关人员及时询问，必要时向保卫科报告。
7、病房内禁止吸烟及饮酒，禁止使用电炉、煤气灶，对电源、氧气等易燃、易爆物品严格按要求管理，班班检查，发现异常及时报告有关部门、及时整改。
8、病房提供足够的照明措施，或应急灯；消防设施应完好、齐全，消防设备上无杂物，消防通道畅通。
9、时刻保持病房清洁、整齐、地面干燥、温馨提示醒目，物品定位放置，保证患者行动安全，无人病房及时上锁。
10、各项消毒隔离措施必须严格落实。
四、分级护理制度
（一）、特级护理 分级标准：
1、病情危重、变化快、随时可发生生命危险的病人。床头牌、一览表卡上以红色 “△”来标识；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理标准：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
（二）、一级护理标准
分级标准：
1、因病情需要完全卧床休息或自己完全不能自理，日常生活或照顾完全需要他人提供的患者；
2、病情趋于稳定的重症患者；
3、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理标准：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，正确实施基础护理；如口腔护理、皮肤护理、会阴护理等。
4、提供专科护理：如气道及管路护理、并发症预防等，实施安全措施。
5、提供生活照护：
6、提供疾病相关健康指导和康复训练：
7、保证病室环境清洁整齐、空气新鲜
8、了解病人心理需求，协助疏导相关心理问题。
（三）、二级护理标准
分级标准：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者；
3、病情允许且自己有床上活动能力，离床活动时需要给予帮助者。
护理标准：
1、每2小时巡视患者，观察病情变化；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据病情实施基础护理和安全措施；如皮肤护理、会阴护理、气道及管路护理、并发症预防等。
4、提供生活照护：
5、提供疾病相关的健康指导和康复训练：
6、保证病室环境清洁整齐、空气新鲜；
7、提供疾病相关健康指导和康复训练；
8、了解病人心理需求，负责疏导相关心理问题。
（四）、三级护理标准 分级标准：
1、生活完全自理，病情稳定和康复期的患者；
2、在医护人员陪伴下，可在室内行走。护理标准：
1、每3—4小时巡视患者，观察病情变化；
2、根据患者病情，测量生命；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供疾病相关健康指导和康复训练；
5、了解患者心理需求，负责疏导相关心理问题。
五、护士交接班制度
（一）、口头交接班
护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，思想集中，交班护士应声音宏亮、口齿清楚，熟练地报告以下内容：
1、病区病员动态：原有病人数、新入和转入人数、转出和出院及死亡病人数、现有病人术，手术病人数、陪护病人数等。
2、新入病人病情：床号、姓名、医疗诊断、入院时间和原因、主要护理问题、给予的护理措施及结果、重要的治疗和告知内容、卫生处置情况等。
3、危重病人的病情：床号、姓名、医疗诊断、主要护理问题、给予的护理措施及结果、重要的治疗和告知内容等。
4、手术病人：床号、姓名、医疗诊断、手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房的时间及生命体征、主要护理问题、给予的护理措施及结果、重要的治疗和告知内容等。
5、病情有变化的病人：床号、姓名、医疗诊断、病情变化时间和主要表现、给予的护理和治疗措施及结果等。
6、有重要治疗和护理病人：给予治疗和护理的时间、名称及结果
（二）、病人床旁交接班：
由护士长带领全科护士共同参与
1、交接班时共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静及安全情况。
2、交班重点为新入、危重、手术及病情有特殊变化的病人，内容同上。
3、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人皮肤状况等。
4、新入院病人：入院宣教情况和卫生处置等。
5、病人夜间睡眠情况等。
6、病人基础护理、护理记录情况等。
7、对存在的问题，护士长安排针对性的讲座、提问及讲评，布置当日工作重点及应注意改进的问题。
（三）、书面交接班
1、使用病人交班本，记录原有病人数、新入和转入病人数、危重病人数、转出和出院及死亡病人数、现有病人数，在院病人数、离院病人及去向、手术病人数、陪护病人数等；其他病人本班尚未完成的各项治疗、处置、特殊检查等。
2、新入病人、危重病人、手术病人、病情有变化的病人，有重要治疗和护理病人的病情记录在护理记录中。
3、定量放置的药品和物品当面交接班并登记签名，如数目不符必须查清原因，及时补充。
（四）明确职责
凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责，护士长监督。
六、护理会诊制度
1、凡遇到疑难护理病例、护理问题、护理操作等，应及时申请会诊，填写会诊单，参加会诊人员必须是相关专科经验丰富的护士长或护师以上职称护理人员。
2、科内会诊，责任护士提出，护士长组织科内有关人员参加。
3、科间会诊，由护士长提出，填写会诊单送往相应的科室。
4、急诊会诊人员应随叫随到，普通会诊24小时内完成。
5、院内会诊，由科护士长提出，填写会诊单送往护理部，护理部确定会诊时间后，通知有关人员参加。
6、院外会诊，由护士长提出，填写会诊单送往护理部，护理部负责与有关单位联系，确定会诊时间，安排会诊。
7、会诊时护士长主持，应邀人员随要随道，责任护士介绍病情及相关问题，作好会诊前准备，会诊时负责记录，参加人员认真进行讨论，及时提出处理意见，申请会诊科室组织实施。
七、消毒隔离制度
1、工作人员上班时间衣帽整洁，治疗、处置等各种无菌操作时戴口罩，操作前后均应洗手或消毒手，必要时戴手套。
2、治疗室应明确区分清洁区及相对污染区，按功能使用。
3、各种无菌物品按要求放置，注明消毒日期及有效期限，打开无菌包应注明开启时间。
4、治疗室、换药室等每日空气消毒1-2次，定期做空气培样；病室每日开窗通风，每周消毒一次并记录；地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5、无菌棉签采用小包装一次性用完，大包装使用时注明开启时间，4小时后由供应室重新包装灭菌。
6、凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途；静脉用无菌液体不超过2小时。
7、各种消毒剂开启后需注明有效期；酒精、碘伏等消毒液容器应每周高压灭菌2次，须注明灭菌日期。
8、一次性材料及物品按要求使用，一人一用。
9、体温计每次用后浸泡消毒，干燥保存。血压计袖带、听诊器等应保持清洁；污染时应及时清洗后消毒。
10、床单用浸有消毒液的扫床巾湿扫，每日1-2次。床上用品如床单、被套、枕套等一人一更换；被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫应定期清洗消毒，污染及时更换。
11、卫生洁具分区使用，标识清楚，规范放置，用后清洗、消毒悬挂。
12、病人出院后应将床单元及用物进行终末消毒处理。
13、多重耐药菌等感染的病人，应严格实施隔离措施；器械、被服及病室按常规严格消毒，产生的医疗废物按要求处理。
14、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。
15、垃圾分类放置，标识清楚，污物桶加盖。医疗废物按要求交接登记。
八、护理查对制度
（一）、医嘱查对制度
1、医嘱做到班班查对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，护士长每周大查对不少于二次，并记录、签名。
2、整理医嘱单后，必须经二人查对后方可执行医嘱。
3、医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问的医嘱必须向主管医生核实后方可执行。
4、抢救病员时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍后执行，并保留用过的空安剖，两人核对后，方可弃去；抢救结束后及时补全医嘱，执行者签
（二）、服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置时必须严格执行“三查八对一注意”制度（三查：摆药后查，服药、注射处置前、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：注意用药反应）。
2、备药前检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质；安剖、针剂有无裂痕；有效期。
3、摆药后必须经二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安剖，做好使用销毁记录。给多种药物时要注意配伍禁忌。
5、发药、注射处置时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
6、使用一次性耗材要检查批号、失效期，有无漏气、破损。
（三）、输血查对制度
1、确定输血后，根据医嘱认真核对交叉配血单、血型检验单、患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、等信息，持临床输血申请单和贴好标签的试管，到床边两人核对（一名护士值班时，应有医师协助），核对无误后采集血样。不允许同时采集两个以上患者的交叉配血标本。
2、将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对并签字。
3、取血时应和检验科发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病室、床号、血袋编号、ABO血型与Rh血型、血液有效期、交叉配血试验结果及血量，以及血液制品的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取走。
4、输血前由两名医护人员严格执行输血“三查十对”制度，准确无误方可输血。
三查：查血液有效期；输血装置是否完整；血液质量（有无凝血块、溶血、血袋包装有无裂痕）。
十对：科室，姓名、住院号、血型、血液成分、有无凝集反应；献血者血袋号、血型、储血号、有效期。确认输血单和血袋标签上的血型、储血号一致。
5、输血时，由两名医护人员携带病历共同到病人床旁核对床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、查看床头卡，询问血型、以确认受血者。
6、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输入另外一袋血。输血期间密切巡视病人有无输血反应。
7、输血开始应先慢后快，根据病情、年龄调节滴速，应观察2-3分钟后再离开。输血过程须严密观察有无输血反应。当出现输血反应时，应立即停止输血，更换输液装置，启动输血反应应急预案进行抢救。
8、输血完毕，再次进行核对，确认无误后双人签名。如实填写输血安全护理记录单，并加入病历中。
9、将血袋送往检验科按规范保存，以备必要时查对。
（四）、手术患者安全查对制度
1、查对内容：依据手术通知单和患者病历。
①、患者科室、住院号、床号、姓名、性别、腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、药物过敏史主要实验室检查结果、用药、备皮、导尿等情况。②、确定患者是否禁食、排净大小便、卸妆，帮助患者取下义齿、义体、义眼、隐形眼镜发卡等贵重物品由两名护士核实后帮患者保管。③、携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④、评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。
2、查对时间
①、手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。
②、手术当日，麻醉医生接患者时与手术通知单、病历、病房护士及患者核对。
③、患者进入手术间之前，在等候区，巡回护士与病历及患者腕带进行身份核对。
④、患者进入手术间后，执行《手术安全核对规定》。
Ⅰ、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。Ⅱ、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。Ⅲ、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次次核对相关内容。
3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单
（五）、供应室查对制度
1、回收及分检时查：日期、科室、物品种类及数量、规格、性能、配套、物品是否与清单登记数据相符
2、清洗消毒时查：清洗剂、消毒剂名称、效期、配置方法、有效浓度、温度及注意事项。
3、检查包装时查：包内器械和敷料名称、规格、数量、性能、清洁度、配套性、完整性、使用的合理性、查包装材料、包内外指示卡。
4、灭菌时查：装锅前：查数量、规格、装载方法、灭菌方式、包装的严密性。装锅后：查压力、温度、时间。
下锅后：查湿包、破损包、化学指示胶带变色情况。
5、发放时查：无菌包的名称、科室、数量、包装完整性、灭菌效期、灭菌标志。
6、抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包。
（六）、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，按医嘱核对病人饮食，查对姓名、床号及饮食种类。
2、开饭时，在病床前查对饮食是否符合要求。
九、护理查房制度
1、护理教学查房
（1）护理部检查教学计划、教学目标的落实情况，指导或示范护理技术操作。（2）全院教学查房：每年组织不少于4次，由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，护士长主持，指导护生运用护理程序。
2、护理行政查房（1）、护理部重点检查护理规章制度、专科护理质量、重症护理、病区管理等执行情况。（2）、护理安全隐患及存在的问题及改进情况。
3、护理业务查房（1）、查基础护理、专科护理工作及新技术新业务的开展情况。（2）、分析讨论危重、疑难、典型或问题较多的病例。
十、病区管理制度
1、病区管理是医疗护理、后勤保障的综合管理，护士长是病区管理具体组织者和领导者。科主任及各级医护人员共同协助做好病区管理。
2、保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到“四轻”，严禁吸烟，坚持每天按时卫生清扫、保持病房清洁卫生，卫生间干净、无味。
3、保持病区物品陈设整洁，摆放定位有序，贵重物品专人负责保管。未经护士长同意，不得随意搬动、外借、不得丢失或损坏。
4、工作人员上班应着装规范、仪表端庄、穿软底鞋、进行各项操作时戴口罩，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。
5、病区物资由护士长全面负责，可指派专人保管，建立帐目登记，定期清点，发现丢失及时查明。人员调动时做好交接手续。
6、根据公休会制度和健康教育制度做好病人的思想工作和生活管理，督促病人自觉遵守“住院规则”；听取对医疗、护理、服务态度等方面的意见，及时反馈，提出管理要求，相互沟通交流，改进工作。
7、加强对探视人员的管理，依据病情需要控制陪伴率。
8、工作人员需坚守岗位，认真履行职责，不准在办公室聊天、喧哗、会友等，不准接听手机或上网。
十一、危重患者抢救工作制度
1、科室备有常规危重病人抢救预案、抢救流程，并做到人人熟知，熟练掌握常用抢救技术及仪器的使用。
2、值班护士遵医嘱按照分级护理级别，对危重患者或病情不稳定患者按要求进行病情观察及巡视。
3、遇有病情变化需抢救的患者，当班护士在医师到达前，应酌情先进行止血、吸痰、人工呼吸、开通静脉通道及有关生命体征监测，并做好详细记录，同时尽快通知医生。
4、抢救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。
5、在抢救病人时，护士执行口头医嘱，应复述一遍医嘱，并严格核对药名、剂量及给药途径，对有疑问的医嘱必须双人反复核对，确认无误后方可执行，并保留安剖。以备核查。
6、抢救完毕在6小时之内督促医师及时补写医嘱，书写抢救记录，详细记录病情变化及用药情况，确保执行时间和用药的准确性。
7、根据现场情况做好患者家属的安抚工作。
8、抢救结束后，及时清理、检查、补充物品及药品，做好物品、器械的终末消毒，及时归位处于应急备用状态。
十二、危重患者抢救工作制度
（一）、术前访视制度
1、择期手术术前访视率为100%。
2、手术前一日由手术室护士对择期手术患者进行访视，查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），3、收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果、有无特殊 感染、配血情况、过敏史及手术史等）。
4、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
5、做好术前宣教工作
（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉 饰物、义齿、更换清洁的病员服等。
（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。
（4）对病人提出的疑问，在职责范围内及时给予解释，不能解释的 建议询问主管医生。
6、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护 性医疗制度。
7、根据所获得的访视资料，认真做好访视工作，访视内容要认真记 录于访视单上。访视中发现的可能影响手术的问题，要及时与主管医 生联系，及时解决。
8、及时了解医生对手术体位及手术器械的特殊要求，做到心中有数，认真做好术前准备工作。
（二）、术后访视制度
1、手术患者术后访视率为80%
2、术后三至五天内应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、3、及时全面了解患者术后情况，征求患者意见，了解患者对医生、护士、麻醉师等工作人员的服务满意度。
4、检查评估患者皮肤情况，交待与手术有关的注意事项。
5、护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访 工作
十三、健康教育制度
1、凡是来院的病人和家属均要给予多种形式（如个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、视听教材等）健康教育。
2、住院病人健康教育内容包括：（1）介绍病区环境及相关人员姓名。
（2）介绍医院规章制度（病房安全措施、住院须知、探视陪护制度）。（3）所用药物的名称、作用、使用方法及注意事项。（4）饮食名称和原则。
（5）相关疾病的注意事项、康复指导。
（6）各种检查和操作的名称、目的、方法和注意事项。
（7）手术病人术前和术后心理指导、注意事项、康复指导。（8）出院病人注意事项、复诊时间、出院带药及预约服务等。
3、门诊病人健康教育内容包括：（1）一般指导（环境、心态、锻炼、营养、饮食及预约服务等）。
（2）专科指导（相关疾病的注意事项、复诊、用药等）。
（3）个体指导（根据病人需求给予指导）。
4、通过医患沟通座谈会定期开展常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣传及急救知识、婴幼儿保健、计划生育等内容的健康教育宣传工作。
十四、患者的给药管理制度
1、按医嘱规定时间配药及给药，提前或推后不得超过30分钟，需要连续执行的临时医嘱除外。
2、用药时必须先询问过敏史，严格落实“三查八对一注意”制度，必要时让患者自己说出名字。
3、根据医嘱准确掌握给药剂量、浓度、方法；根据药物说明书严格掌握药物配制方法和储存方法。
4、口服药单注明患者床号、姓名、药物名称、药物剂量、浓度、时间、用法；药杯至少注明床号、姓名，妥善保管，备水发药到口，及时收回空药杯。
5、静脉用药单注明患者床号、姓名、药物名称、药物剂量、浓度、时间、用法。
6、用药后严密观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好抢救、报告、记录、封存等工作。
7、用于病人的药物必须进行相关用药知识教育，内容包括药物的名称、作用、使用方法及注意事项，特殊用药相关内容病人能复述，必要时让病人或家属签字。
护理核心制度目录HX—001:分级护理制度 ..............................................................................................1 HX—002:护士值班与交接班制......
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