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第一章 护理核心制度
一、查对制度
（一）查对制度的原则
1、在抽血、给药、输血或各种治疗操作时，应同时至少使用二种查对的方法（不能仅以床号作为识别的依据），并要求患者或家属自行说出患者姓名。
2、对佩戴腕带的患者，在执行治疗时必须与腕带信息核对，核对无误方可执行。
3、有疑问时应及时澄清确认。
（二）、各项查对制度
1、医嘱查对制度
⑴ 在常规诊疗活动中，医师应以书面形式下达医嘱，护士处理医嘱，应做到第二人查对。
⑵ 处理医嘱者及查对者，均须签全名。
⑶ 临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
⑷ 特殊情况下口头医嘱查对：一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士须完整复述确认，在执行时双人核查，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。
2、服药、注射、输液查对制度。
⑴服药、注射、输液必须严格执行“三查七对”制度(三查：备药前查、备药中查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。
⑵清点药品和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不能使用。
⑶药液配置前要检查药品质量：有无变质、变色,针剂有无裂痕、瓶口有无松动。配置后再次检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。
⑷同时使用多种药物时要注意配伍禁忌。⑸摆药后必须经第二人核对后方可执行。
⑹用药时必须确认身份；对易致过敏的药物要询问过敏史，核对过敏试验结果，阴性者方可使用；使用毒麻、精神类药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
⑺给药时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行，必要时与医生联系。
⑻观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记载。
3、输血查对制度
⑴根据医嘱，输血申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh 因子）、肝功能，并与患者核实后方可抽血配型。具体按配血备血流程执行。
⑵医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好查对工作。⑶输血前查对：查采血日期、血液有无凝血块和溶血，血袋有无破损；查输血卡上供血者血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集；查受血者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。
⑷输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并由两人在交叉配血报告单上签全名。
“三查”：血制品的有效期、血制品的质量以及输血装置是否完好。
“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号、血型（含Rh 因子）、交叉配血试验结果、血制品的种类和剂量。
⑸输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将应保留血袋24小时，以备必要时检验。
4、手术查对制度
⑴严格执行三查七对制度和手术室十二项查对制度：接收患者应查对十二项：包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果、备皮及所带物品（药品、病历、X光片），禁止带贵重物品入室、假牙取下，询问禁食情况等，并核对腕带信息。⑵查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
⑶手术物品查对：
1)体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真查对数目。
2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，核对数目是否相符。
3)查对责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
⑷手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。查对送检登记中科别、姓名、部位、标本名称是否记录正确。
⑸用药与输血应按临床科室的要求进行查对，二人查对签全名。
5、供应室查对制度
⑴包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
⑵器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。⑶发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
⑷收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
⑸灭菌时监测温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。
6、饮食查对制度
⑴每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，查对病人床号、姓名及饮食的种类，床头饮食卡是否与医嘱相符。
⑵病人就餐时，查对患者饮食种类是否与床头饮食卡相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
⑶对待特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
7、标本采集查对制度 ⑴标本采集前认真执行查对制度，医嘱和条形码逐项核对无误后，方可执行。
⑵标本采集时要携带有条形码的试管再次核对确认病人。⑶输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
8、操作查对制度
⑴执行任何操作必须严格执行三查七对制度，应至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据），尤其是执行给药、抽血、输血等操作时。
⑵要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。
⑶操作过程中病人如提出疑问，应认真核对，无误时方可执行。
二、分级护理制度
（一）、分级护理原则
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2、我院由医师确定护理级别并以医嘱的形式下达，护理人员必须严格按分级护理要求，落实各项专科护理和基础护理措施，确保患者护理和安全的需要。
3、护士在工作中应当关心和爱护患者，实施与病情相适应的护理，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，对护理级别进行动态调整。
4、确定分级护理等级后，在一览牌与床头牌醒目标识。
（二）、分级护理内容
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ⑴病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ⑵重症监护患者；
⑶各种复杂或者大手术后的患者； ⑷严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑸使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑹实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑺其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ⑴病情趋向稳定的重症患者；
⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理 ⑴病情稳定，仍需卧床的患者； ⑵生活部分自理的患者。
4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ⑴生活完全自理且病情稳定的患者； ⑵生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）、分级护理要点
1、在分级护理中护士实施的主要工作 ⑴密切观察患者病情变化，监测生命体征；
⑵正确实施治疗、给药及护理措施，操作前必须做到一停、二查、三执行，并观察、了解患者的反应；
⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。⑷提供护理相关的健康指导。
2、特级护理患者护理要点：
⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征； ⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑶根据医嘱，准确测量出入量；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸保持患者的舒适和功能体位； ⑹实施床旁交接班；
2、一级护理患者护理要点：
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导并履行告知制度； ⑹做好床边交接班。
3、二级护理患者护理要点：
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑸提供护理相关的健康指导。
4、三级护理患者护理要点：
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ⑵根据患者病情，测量生命体征； ⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ⑷提供护理相关的健康指导。
（三）、分级护理标识
为了加强分级护理管理，特制定统一标识（彩条），红色一级护理，黄色 二级护理；白色三级护理；责任护士每日根据医嘱查对分级护理标识。
三、交接班制度
（一）交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的一项重要措施。
（二）交接班要求：
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作正确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，清点物品。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
3、交班者在交班前应完成本班的各项工作, 遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好护理记录单，处理好用过的物品，整理及补充常规使用的物品，抢救物品齐全。
4、接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，如因交班不清，接班后发现问题应由接班者负责。
5、交班记录应由值班护士书写，如进修护士或实习护士记录时，带教老师或护士长要负责修改并签名。
6、有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，除做好记录与接班护士详细交班外，同时应报告主管医生或值班医生，并采取相应措施，必要时向院部汇报。
（三）交班方式：
⑴ 书面交班：即护理记录，应简明清楚，做到客观、真实、准确、及时、完整。
⑵ 口头交班：由晨间集体及班间口头交班。晨间集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。
⑶ 床头交班：交接班者共同巡视病房，对危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者、高危压疮、高危跌倒、特殊治疗及有多根管道病人必须进行床头交班。要求：护理记录单上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。
（四）交班内容
⑴ 病房日志：包括住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。
⑵ 新入院病人、重危病人、大手术前后病人、特殊处理病人（检查、操作、治疗）、有病情变化及思想情绪波动的患者，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。⑶医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
⑷贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、完好状态等，交接班者均应签全名。
⑸交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
⑹床边交班内容包括： a 主要病情
b 输液及滴速、穿刺周围有无渗漏红肿
c全身皮肤：有无红肿、破损、皮疹、压疮、烫伤等
d 检查各种导管：是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量 e 检查伤口敷料包扎、渗出情况 f 专科需特殊观察的内容和措施 g 床单位是否整洁干燥
⑺ 部门间护士交接：接收护士首先要完成对患者的评估，再与转送护士进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括：
a 身份确认，b 诊断，c 主要病情，d 治疗，e 药物，f 护理措施，g 注意事项，h 输液及滴速、穿刺周围有无渗漏红肿，i 全身皮肤：有无红肿、破损、皮疹、压疮、烫伤等，j 各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量，k 伤口敷料渗出情况，l 专科需特殊观察的内容，m 费用等。
交班护士协助接收科室护士安置好患者后，方可收拾用物离开科室。
四、抢救工作制度
抢救工作适用于急、重危患者的抢救。目的是迅速及时有效地抢救患者的生命，提高抢救成功率。
1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危患者进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
2、如遇重大抢救，护士长应及时报告护理部，并接受护理部的组织、调配和指导。
3、各级护理人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
4、若遇患者病情变化，在通知医生的同时，护理人员应根据情况立即监测生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏、止血等急救措施。
5、抢救工作原则上应就地进行，待病情稳定后方可搬动患者，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的落实情况。
6、对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，药品空安瓿须经二人核对后方可弃去，抢救后请医生及时补开医嘱。
7、抢救工作进行同时，要对患者家属做好安抚工作。如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。
8、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
9、急救器材、药品齐备完好，做到“五固定三无二及时”（定物、定量、定位、定专人保管、定时检查）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查维修、及时请领报损）。
10、抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
五、护理查房（病例讨论）制度（护士手册16页）
1、查房目的：更新业务知识，学习医护专业的概念、理论，学习医护领域的新技能、新经验。找出护理上的难题，交流护理经验、教训，传授工作中的新知识、新方法。
2、查房要求：
⑴护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房提出患者的护理问题，制订护理措施并围绕问题和措施进行讨论，以共同提高护理质量。
⑵护理查房应选择罕见、危重、疑难、复杂大手术、新业务技术等进行控讨，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题，解决临床实际工作中遇到的难题。
⑶护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病历的护理讨论。⑷各科室每月组织一次护理查房，护理部每季组织一次全院性护理查房。⑸查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容，填写好护理查房教案。
⑹护理查房主持（查）人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的主管护师或护师。护士长对整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题及时给予纠正。
3、查房程序：
⑴护理查房前由护士长/主持（查）人选择适宜的病例，全院性护理查房由科室上报教案，护理部审核后进行。
⑵根据病历学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
⑶提前通知查房内容，将有关资料发给参加者。
⑷护理查房开始由主持人先介绍查房内容，责任护士进行病史介绍、讲解疾病的治疗、护理要点、相应的护理措施及措施依据，然后组织讨论提问，最后由主持（查）人进行总结性发言。在整个查房过程中，主持（查）人应为参加者提供参与的机会与时间，使讨论积极热烈，查房后列出重点学习内容，以备考核。
第二章护理核心制度（13项）一、护理质量管理制度1、成立医院护理质量管理组及科室护理质量管理小组，各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。2、病房护士长......
14个护理核心制度阅读数：1450 没有规范制度的力量，就形不成高质量的制度体系；没有高质量的制度体系，医疗机构的规范化建设就难有雄厚的制度基础。护理查房制度一、护理行政查房1......
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