护理核心制度由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“核心护理制度”。
护士注册、执业管理制度
1．严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
2．护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。3．严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。4．未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。5．护士注册管理：（1）首次注册每年一次。
① 国家护士执业考试成绩合格者。②试用合格者。③符合卫生部主管部门规定的健康标准。（2）护士再注册每五年一次：
① 从事护理工作的注册护理人员。② 自觉遵守《护士条例》有关规定。③ 年度考核及继续教育学分合格者。
6．护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
修订于二〇〇九年八月
护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、成立病区管理质量、基础护理质量、护理安全管理质量、护理文件书写质量、消毒隔离质量、急救物资管理质量、优质护理服务质量等质量管理小组。
三、各质量管理小组负责及时修定各项质量检查标准，并上报护理质量管理委员会，定期组织检查，发现问题及时反馈。
四、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。
1.病区护理质量控制小组：由护理骨干组成，病区护士长参加并负责，根据科室的薄弱环节确定每周质控重点，及时发现工作中存在的问题，并进行整改，有记录。
2.科护理质量控制小组：由3-5人组成，科护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。检查要有登记、有记录并及时反馈。
3.护理部护理质量控制组：由各科室护士长及护理骨干组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及质控反馈表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题，每月在护士长会议上通报检查结果，提出整改意见。
五、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量
管理委员会每季度召开一次会议，讨论护理质量管理和护理安全中存 在的问题，提出整改措施。
六、护理质量检查结果与科室绩效考核挂钩。
修订于2011年11月
护理查对制度
一、医嘱查对制度
1．转抄和处理医嘱后应做到每班查对。
2．建立查对登记本，转抄和处理医嘱者、查对者，均需签全名。3．对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。
4．抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用后的空安瓿，经两人核对无误后再弃去。抢救结束及时补记医嘱。
5．整理医嘱，转抄治疗、服药单后，须经两人查对。6．护士长每周查对医嘱，1—2次，并签名
二、服药、注射、输液查对制度
1．服药、注射、处置前必须严格进行三查七对一注意。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查。七对：对床号，姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：注意用药后反应，做好记录。
2．备药前要检查药品质量，注意水剂，片剂有无变质，针剂有无裂痕，注意标签、失效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3．摆药后必须经第二人核对及方可执行。
4．易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，凡需做过敏试验的药物，均需做过敏试验，无过敏时方可使用。使用毒、麻、限剧药时，用药前经过反复核对，用后保留空安瓶。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5．发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
三、输血查对制度
1.医护人员到检验科（血库）取血时与发血的双方必须共同做好三查八对。三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
八对：对病人姓名、性别、病历号、病区、床号、血液种类、有效期及配血试验结果。
2．输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行三查八对，确定无误后进行输血，并两人签名。输血中严密观察，加强巡视，保证安全。3．输血完毕后，医护人员将输血记录单入病历保存，并将血袋送回检验科（血库）至少保存一天，统一处理。
四、手术病人查对制度
1．核对病人：根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位标示、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及腕带内容。
（1）接病人之前，与病房护士、病人及家属查对。（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，巡回护士与麻醉医生、手术医生三方查对。
2.查对无菌包外表3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，以及手术器械是否齐全、适用。3.手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点，并准确记录。
4．手术取下的标本，由巡回、洗手护士与手术者共同核对后，随同病理检验单送检。
五、供应室查对制度
1．包装器械包时，要查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2.器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3．发放消毒灭菌物品时，要查对名称，消毒灭菌日期及灭菌标志；
4．回收器械及各类无菌物品时，要查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理 适用对象：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。
二、一级护理 适用对象：
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。
三、二级护理 适用对象：
1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。护理要求：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理 适用对象：
1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。
抢救工作制度
一、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
三、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉、各种抢救仪器的性能及使用方法。
四、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
五、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
六、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
七、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
八、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，在有关医务人员应当在 抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
九、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
十、抢救完毕，及清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
护理安全管理制度
一、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
二、对新上岗的护士要经过岗位培训，合格并具有护士执业证书后方能单独值班。N1级护士须有上级护士指导工作，不能单独值班。对护校实习生要严格带教，不能单独操作。
三、严格执行交接班制度、分级护理制度、查对制度和无菌技术操作规程，按时巡视病房，认真观察病情变化，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
四、安全管理有专人负责，定期组织检查。加强对护理人员的培训和教育，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
四、认真执行护理不良事件主动报告及管理制度，对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
五、剧、毒、麻、贵重药品有专人保管，加锁、帐物相符。
六、抢救器材、药品保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失，做到四定（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、三无（无过期、无变质、无失效）、二及时（及时检查、及时补充）、一专（专人管理），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。
七、做好防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
八、对科室水、电、取暖器加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。按有关规定严格“氧气”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。
九、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。
安全输血管理制度
一、临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，签署《输血治疗同意书》，由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送输血科备血。血样要保证准确无误并符合配血要求。
二、护士到输血科取血时，应与检验科（血库）人员认真核对输血资料。1.患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型； 2.献血者姓名、血液编号、血型； 3.血液容量、采集日期、有效期；
4.血液外观检查：标签完整性、条形码、血袋完整性、有无凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。5.交叉配血试验结果；
以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。
三、血液自检验科（血库）取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置15～20分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。
四、输血前由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后备输。
五、至患者床边输血时，再次核对上述内容，呼唤患者姓名以确认受血者。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其近亲属共同进行确认，或确认患者腕带标识。
六、核对及检查无误后，两名医护人员签名，遵医嘱，严格执行无菌技术操作规程，使用专用输血器输注。
七、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者的血，应用生理盐水冲净输血器后，再输注另一袋血液。
八、输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生，用生理盐水维持通道。
九、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。
十、输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应在处理不良反应的同时填写反应卡反馈给输血科，由输血科按照《临床输血技术规范》处理；若无不良反应，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历保存。
值班、交接班制度
一、护土实行昼夜轮班制。工作时间必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行，为保证工作的连续性，必须严格执行值班交接班制。
二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视重危病员和新病员并安排护理工作。
三、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，在接班者未接清前交班者不得离开岗位。
四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离开。白班须为夜班做好用物准备，以便夜班工作。
五、每晨集体交班，全体人员参加。首先由夜班护士作夜间护理交班报告，值班医师作主要病情及各种处理的交班，最后由主治医师和护士长提出要求。参加交接班人员应认真严肃地听取夜班交班报告。
六、中午班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。
七、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。
八、白班交班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或实习护土填写交班本时带教护士或护士长要负责修改并签名。
九、交班内容：
1.交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院，重危病人，抢救病人，大手术前后或有特殊检查处置，病情变化及思想情绪波动的病人。
2.交清医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作。
3.查看昏迷瘫痪等危重病人，有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。
4.交代贵重、高危、抢救药品及抢救物品，器械，仪器等的数量与效能。
十、加强医护协作，做到既分工又合作，共同做好本班医疗护理和病房管理工作。晚上值班者应和值班医师一道巡视病房，掌握重危、手术病人的情况。
护理文件书写与医疗文件管理制度
一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
二、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
四、体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表归入病历保存。
五、由病房护士负责医疗文件的管理，白班由办公室护士负责管理，其余时间由值班人员按照管理要求执行。
六、住院期间的医疗文件，要求定点存放，加锁管理。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁，拆散，涂改或丢失，病历用后必须归还原处。
七、患者及其家属不得翻阅病历，及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只能携带病历摘要。
八、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管，护士长审核后在病案首页签名。
九、病房交班报告、医嘱执行单及医嘱本的保存期限不少于一年，以备查阅。
十、患者及家属要求复印病历资料时，需到病案室按规定程序办理，病房护士不得将病历资料交与患者或家属复印。
十一、患者及家属提出封存病历时，医护人员应立即通知医患关系办公室人员，下班时间或节假日通知总值班人员到场，并按规定程序办理。
医嘱执行制度
一、护士只能执行在本院有执业资格医生签名的医嘱。
二、医嘱须下达在医嘱单上，护士准确转抄在执行单上，在规定时限内按先急后缓的原则及时执行。
三、转抄、重整医嘱需经另一人查对，确认无误方可执行。
四、一般情况下不执行口头医嘱。当抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，在得到医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，抢救结束后6小时内经医生和护士两人核对无误,医生据实补齐医嘱后，方可弃去。
五、执行临时医嘱时，应认真填写执行日期、时间并签执行者全名；执行长期医嘱后及时、准确签写执行日期、时间及执行者全名。
六、执行医嘱应严格遵循“三查七对”原则。三查：服药、处置、操作前、中、后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。
七、对有疑问的医嘱，及时与医嘱医生沟通，确认误后方可执行。
八、执行输血等特殊医嘱时需经二人核对无误在执行栏双签名。
九、十四点以前新下达的长期医嘱，Tid当日至少执行2次；Bid当日至少执行1次，Qd 必须执行。
十、办公护士接医嘱后，自查无误，通知管床护士，2人再次查对，无误后管床护士实施操作；如只有1名护士上班时，接医嘱后必须查对2次以上，实施操作。
十一、未执行的医嘱，应交接清楚，交班护士做好物品、药品、病人（如检查前宣教等）准备，并在交班报告中详细交班。
口头医嘱执行制度
一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。
二、危重抢救过程中，有执业资格的医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。
三、抢救结束后请医嘱者立即书面补记所下达的口头医嘱内容。
护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
一、管理查房: 1.管理查房重点：护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、病房管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况；服务态度；护理记录；护理技术操作；护理安全隐患等。2.查房要求：
（1）由护理部主持，每月至少二次。（2）科护士长自查本病区，每周至少一次。（3）做好记录。
二、业务查房：
1.查房内容：重症抢救病例、疑难病症和特殊病例，新开展的检查或手术，新开展的护理技术操作，教学病历等 2.查房要求：
（1）护理部业务查房每季度一次。护理部主任随同院长查房。（2）科护士长业务查房每月l—2次。（3）病房护士长每周随科主任查房一次。
（4）护理业务查房分别由护理部正副主任、护理干事或护士长主持，由主管护士报告病历。
（5）查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责，查房时认真，做好记录，及时总结经验。
三、教学查房 1.查房内容
（1）选择典型病例，指导护士、护生应用护理程序，提出护理要点。（2）指导或示范护理技术操作。2.查房要求
（1）护理部制定全院临床教学计划。（2）带教老师教学查房每轮一次。
四、行政查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。附：护理巡查相关规定
1．护士长日常巡查：每日不少于4次（晨交班、早上10时、下午2时、4时）。2．查房内容包括对病区护理质量、危重病人病情观察、护士职责履行、基础护 理与专科护理、征求病人意见等，评价护理措施是否得当。
3．中午班、夜班巡查：严格按病人分级护理查房制度要求进行巡视，对危重病 人进行重点巡视观察。病人病情变化时应及时通报医生并采取积极措施，准 确、及时做好护理记录。
4．对输液治疗的病人随时巡视，观察病人输液状态，及时发现并解决问题。听 到呼叫铃声即时到床头查看、更换液体、拔针或进行相应处理，尽量减少铃声呼叫。
5．严格执行分级护理要求，认真巡视病房。
护理会诊制度
一、为解决护理疑难杂症，以提高护理质量，及时实施正确的护理对策。
二、护理会诊的对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的病人以及病情较为复杂的病人。
三、护理会诊的范围：重症病人的护理；急救病人的护理与配合；重大抢救的组织；新技术、新仪器的操作和应用；气道护理与呼吸机的管理；深静脉穿刺的护理及各类静脉护理；各种导管的护理；预防院内感染问题；各种造口的护理；顽固压疮、烫伤的护理；本专科不能解决的护理问题、非本专科的仪器、药物的使用等。
四、会诊人员应是有扎实的专科理论知识、丰富的临床工作经验，对危重病人有组织、抢救、指挥能力的护士长、主管护师、高年资护师、专科护士。
五、邀请和被邀请会诊的科室均应填写会诊登记表，会诊护师应认真填写会诊记录，会诊病人时主管护士必须在场。
六、科间会诊：由护士长提出，主管护士填写护理会诊单，收到会诊通知单的科室，一般应在24小时内安排护师以上人员前往会诊。会诊前准备好资料，会诊必须在会诊记录单上书写护理会诊意见。
七、急会诊：值班护士提出，电话通知并告知会诊原因，应邀科室立即安排人员会诊，会诊后补填登记表。
八、院内大会诊：凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，由本科护士长提出报护理部同意后，召集有关护理人员参加，会诊由申请科室护士长主持。
九、院外会诊：由护士长提出，将会诊单报护理部，由护理部审核后交医务科联系会诊。
十、科间、院内、院外的会诊，主管护士应先准备好各项资料，负责介绍病史要点，并做好详细记录，综合归纳，落实各项护理措施。
护理病例讨论制度
一、护理临床病例讨论制度
1.选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的护理临床病例讨论会。2.护理临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。
3.举行护理临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，尽可能做出书面摘要，事先给参加讨论的人员，预做发言准备。
4.护理临床病例讨论会由邀请科室护士长或主管护士主持，负责介绍有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见（病历由主管护士报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录。
二、护理疑难病例讨论制度
1.凡遇护理疑难病例，要由护士长主持召开讨论会，可以单科进行，亦可多科联合举行。
2.举行护理疑难病例讨论会，主持科室要事先做好准备，尽可能做出书面摘要，事先给参加讨论的人员，预做发言准备。
3.护理疑难病例讨论会由邀请科室护士长或主管护士主持，主管护士报告病历，提出邀请疑难会诊的目的。参加人员提出分析意见和建议，主持科室要做好记录，重新制定护理计划，以利病人尽早康复。
三、手术病例讨论制度
1.重大手术病人应在术前组织全科护理人员讨论，由护士长主持。
2.术前讨论的内容包括：手术病人的心理问题、心理护理、护理诊断、可能发生的并发症及防范措施、病情观察的要点、术后体位等。手术室护士讨论的重点在于术中可能出现的各种意外、术中配合及特殊器械的准备和维护等。
消毒灭菌隔离制度
一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗后灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
七、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
八、弯盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
九、加强各类仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
十、连续使用的氧气湿化瓶每天更换，使用灭菌水；呼吸机螺纹管及湿化器每周更换2次，有明显分泌物污染时及时更换，用毕终未消毒，干燥保存。
十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。
十二、病人被服每周更换l～2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。
十三、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。
十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。
十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）采取相应的隔离方式，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
护理不良事件管理和报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的 事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。项目分类包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3.护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3.网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：
1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2.对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。4.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5.隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元处罚；由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）》处理。
六、护理不良事件的防范及处理
1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。
5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
护理投诉管理制度
一、凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属
不满，并以书面或口头反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
二、护理部设专人接待投诉，填写《患者医疗投诉登记表》，认真记
录来访内容、调查核实情况、处理结果、反馈记录。
三、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引
发新的冲突。
四、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的科护士
长及护士长，所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
五、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
六、护理部定期在护士长会上总结，分析并制定相应措施，对全年无
投诉的科室给予表扬及奖励。
新业务、新技术准入管理制度
一、新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
二、新技术、新业务的分级
对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
1.国家级 具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未使用的医疗、护理新业务。
2.省级 具有国内先进水平，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3.院级 具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
三、新技术、新业务准入的必备条件
1.拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3.拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
四、新技术、新业务的准入程序
1.申报 申报者须填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
2.审核 医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意后，报请院长审批。
3.审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
五、可行性论证的主要内容
包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量及保障条件和经费，预期结果与效益等。
六、监察措施
1.新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经学术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。
2.医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。
3.对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
4.新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
第二章护理核心制度（13项）一、护理质量管理制度1、成立医院护理质量管理组及科室护理质量管理小组，各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。2、病房护士长......
14个护理核心制度阅读数：1450 没有规范制度的力量，就形不成高质量的制度体系；没有高质量的制度体系，医疗机构的规范化建设就难有雄厚的制度基础。护理查房制度一、护理行政查房1......
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护理核心制度医疗机构护理核心制度 一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度......
