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农村留守儿童生活状况调查问卷
调查地区： 调查人：
一、个人方面
A1、你的父母都不在你的身边？()A、是 B、不是
A2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？()A、爷爷、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A3、你多久和父母见一次面？()A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A4、你对父母外出打工的态度是？()A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
二、学习方面
B1、与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？()A、上升了 B、下降了 C、基本没变 B2、你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？()A、给父母打电话 B、老师 C、同学、朋友 D、自己解决 B3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？()A、很关心 B、关心C、一般 D、基本不关心 B4、你对学习的态度如何？()A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话
B5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？()A、经常复习 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢
三、生活方面
C1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？()A、明显变好了 B、好一些 C、相差不多 D、变差了 C2、你平常会帮助家人做家务吗？()A、每天 B、经常 C、很少 D、从不
C3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？()A、是 B、否
C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？()A、父亲 B、母亲 C、无所谓
四、心理情况
D1、你是否愿意和同学接触和交流？()A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意D2、你是否觉得自己很棒、很优秀？()A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功
D3、父母外出打工，你是否有孤独感？
A、是 B、否
D4、你是否愿意和现在的监护人交流？
A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意Ｅ、安全情况
E１、你感觉现在的生活安全吗？
Ａ、很安全 Ｂ、有时不安全 Ｃ、不安全 E2、你是否知道一些安全方面的知识？
A、是 B、否
E3、父母外出打工后，你是否受过意外伤害？
Ａ、是 Ｂ、否
Ｄ、有危险的因素
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