关爱留守儿童.调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“留守儿童调查问卷”。
“关爱留守儿童”活动方案调查问卷
李东小学 年级 年 月 日
亲爱的孩子：
你好！这是一份有关于你们自己的问卷调查，你的意见非常宝贵，请把你的真实情况进行填写。此问卷不记姓名，调查结果仅供研究使用，绝对保密，请不要有任何顾虑。谢谢你的参与！
1.你的性别是()
1.男 2.女
2.你的年级是()
1.小学1—3年级 2.小学4—6年级 3.初中
3.你的父母外出务工情况()
1.都外出打工 2.父亲外出打工 3.母亲外出打工
4.父(母)外出务工时，你和谁生活在一起？()
1.婆婆爷爷(外婆外公)2.其他亲戚
4.其他人_______(请填写)3.自己住
5.你对父母外出打工的态度()
1、支持
2、不支持
3、无所谓
4、不表态
6.你父母外出打工，多久回来一次？()
1.1个月 2.半年 3.一年 4.一年以上
7.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？1.孤单没人聊天 2.生活没人照顾 3.学习没人指导监督 4.其他
8.你遇到困难的时候，最先向谁求助？()
1.给父母打电话 2.老师 3.亲戚 4.自己解决
9.你有心事向谁诉说？()
1.向家人 2.向父母 3.向同学 4.对自己说 5.写信写日记 6.没人可说
10.在学校里的朋友多吗？()
1.很多 2.不是很多
()
3.很少
4.几乎没有
11.你对学习的态度如何？
1、听老师话，十分刻苦
2、听老师话，比较刻苦
3、一般，不爱听老师话
4、不努力，不爱听老师话
12.如果因为做错一点小事而被老师和家长批判，你会怎么做()
1、承认错误，下次不再范
2、有点气愤，但只在心里想
3、无所谓，听完就算
4、当面顶撞，对着干
13.你平常会帮助家人做家务？（）
1、每天
2、经常
3、很少
4、从不
14.平常的周末，放假时间主要都做些什么？
1、做家务
2、做农活
3、学习
4、玩
15.和有父母在身边的同学在一起，你感到（）
1、羡慕
2、一般
3、不合群
4、孤独
5、自卑
16.你觉得身边的人关心你吗？
1、从不关心
2、很少关心
3、偶尔关心
4、很关心
17.你最感谢的人是谁（）
1、父母
2、在家照顾自己的人
3、老师
4、其他
18.你是否觉得自己很棒、很优秀？（）
1、我很棒，我做的很好
2、我做的很一般
3、我做的比很多人差
4、我做什么都不成功
19.在学习上你希望?(多项选择)()[多选题]
1.得到更多的指点、辅导
2.希望得和同学们一起学习，玩耍 3.希望自己学习好，给父母争光 4.希望得到老师更多的关注和指导
5.希望有更好的经济环境，有更多的学习资料 6.不想读书了，想去赚钱
20.在心理上，我对一些事情的看法： [多选题]
1、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
2、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的3、我要努力学习，将来改变自己的经济现状
4、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们
5、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们
6、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物
7、我总是害怕被身边的人欺负
8、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气
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