留守儿童调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“留守儿童的调查问卷”。
农村留守儿童心理调查问卷
亲爱的同学：
你好，我们是甘肃政法学院2013年赴渭源县莲峰镇的暑期社会实践小分队，为了更好的的了解农村留守儿童的心理现状组织了此次问卷调查，下面是一些问题，请你看后如实回答，你的回答没有对错，我们也不需要知道你的姓名，我们只是想了解每一个人的想法，以确保调查的可靠性，调查结果仅供学术使用，绝对保密，谢谢合作！请在所选项上打钩“√”
1、性别 A、男 B、女
2、现目前就读于几年级 A、初一 B、初二 C、初三
3、你父母在外打工吗 A、只有父亲在外打工B、只有母亲在外打工
C、父母亲都在外打工 D、父母都没有出去打工
4、父母外出打工，你和谁在一起？ A、（外）祖父母 B、亲戚 C、自己住 D、其他人
5、你父母亲在外打工的时间是 A、一年以内 B、一到四年 C、五年以上 D、没有出去打工
6、父母平均一年在家住的时间是 A、五天内 B、十天内 C、二十天内 D、二十天以上
7、与父母的沟通属于 A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通
8、你希望父母多久和你沟通一次 A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上
9、你对父母打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
10、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 A、很大 B、较大 C、较小 D、没有
11、你最盼望父母的是 A赶快回来 B、回来看自己 C、以后不要走了 D、没有
12、父母外出打工对你的上学，不利影响的程度 A、很大 B、较大 C、较小 D、没有
13、你上学方便吗？ A、方便 B、不方便
14、你是住校生还是走读生？ A、住校 B、走读
15、一个月中你旷课、迟到的次数 A、没有 B、一到三次 C、四到六次 D六次以上
16、你和同学之间关系怎么样？ A、好 B、不好 C、一般
17、课间休息时你是否经常和同学玩耍？ A、经常 B、偶尔 C、从不
18、你下课休息时干什么？ A、看书 B、发呆 C、睡觉 D、玩耍 E其他
19、你觉得老师关注你吗？ A、关注 B、不关注 C、一般 20、你和老师经常沟通吗？ A、经常 B、偶尔 C、从不
21、在学校时，你最喜欢和谁分享你的心事？ A、老师 B、同学 C、不分享
22、上课时，你是否积极回答问题? A、非常 B、一般 C、偶尔 D、从不
23、当你对学习成绩不满意时，你焦虑吗？ A十分焦虑 B、焦虑 C、一般 D、无所谓
24、你是否乐意参加学校组织的活动？ A、乐意 B、不乐意 C、无所谓
25、你对学校是否满意？ A、十分满意 B、满意 C、一般 D、不满意
26、你是否会心甘情愿的接受老师对你的批评和建议？ A、接受B、有时接受C不接受D、排斥
27、由于父母不在你身边，你会不会觉得受到其他同学的歧视？ A、是 B、不是
28、你平时开心吗？ A、很开心 B、比较开心 C、不开心 D、没感觉
29、你面对困难时会怎样？ A、总是勇敢的去克服它B、多数时间能够勇敢的去克服它
C、多数时间不敢去克服，一有困难就感觉到非常害怕
30、你与家里人的关系如何？ A非常融洽 B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐
31、你想过不到学校读书吗？ A、很想 B、偶尔想 C、不想 D、没考虑过
32、对于家务事，你是？ A、经常主动帮着做 B、家人要求才做 C、偶尔做 D、从不
33、你的玩耍方式是 A、和家人一起玩 B、和同学一起玩C、单独玩 D、和邻居伙伴玩
34、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？ A、变了 B、没变
35、你觉得学校、社会对你的关心程度如何 A、很关心 B、很少关心 C、不关心
36、你希望父母现在回来吗？ A、非常 B、无所谓 C、不想
37、你最想对爸爸妈妈说的一句话：
本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐。
甘肃政法学院赴渭源县莲峰镇暑期社会实践小分队
2013年7月18日
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