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通川区中医院
出科病历书写质控管理目标
为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。
一、总体目标及要求
严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在入院后8小时内完成；
2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；
3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；
4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
8、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字完善；
4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。
（三）中医治疗情况
1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。
2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；
（四）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录；
2、严禁医师代签字。
医务科 质控办 2013年1月15日
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