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麻醉科病历书写及管理
一、麻醉科病历书写
麻醉记录是重要的医疗文件之一。麻醉医师对麻醉记录的重要性和必要性应有足够的认识。在临床麻醉实践中，应将每一例病人的麻醉前、麻醉中和麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录。通过记录的训练，可培养麻醉医师独立思考和综合判断能力，学会主动收集专业资料的方法，对理解麻醉学科的全貌和掌握麻醉技能有很大的帮助。因此，麻醉病历书写的好坏，可反映该实施者对病情的理解深度、思维活动和业务水平。
完整的麻醉记录必须包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三部分内容，通常均用麻醉记录单的形式，汇集成一份完整的资料加以保存。麻醉记录单一般均印制成正副两页、能够复写的二联单。两页的正面，其内容编排完全相同；背面的内容则各有不同的要求。
1．麻醉记录单的正面
麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容：
⑪一般记录 ①医院名称，科别，病房床号，手术日期，住院号，麻醉记录单分类编号。②病人姓名，年龄，性别，身高，体重，血型。③术前生命体征。④体格情况按ASA五级分类。⑤麻醉前用药 药名，剂量，用药途径和时间。⑥特殊病情 指足以影响麻醉手术安全的病情。⑦术前、术后诊断，拟施手术名称，实施手术名称。麻醉者、手术者、器诫护士和巡回护士的姓名。
⑫ 麻醉和手术经过 ①麻醉方法记录全名。②麻醉用药。记录药名，总用药量。正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径；变换麻醉药或麻醉方法的时间。③插管 气管内，支气管内，途径。方法，导管口径，插管经过，插入导管时间，拔管时间。④麻醉诱导或用药开始，麻醉结束和停药时间。手术开始，结束时间。⑤麻醉全过程呼吸、循环系统变化的监测记录 病情稳定时，每5分钟测定一次血压、脉率、呼吸、中心静脉压，用统一符号按时间先后的顺序在坐标上作记录。病情如有较大变动时，应根据需要随时测定并作记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录不应中止。⑥椎管内麻醉 记录穿刺点，置管方向，脑脊液。⑦吸氧开始与停吸时间，注明吸氧方式和氧流量。⑧术中特殊病情 喉痉挛、恶心、呕吐、惊厥等，一旦发生时，应按发生和消失时间标出，并注以简短说明。⑨治疗用药记录药名，每次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，以及治疗反应，记录用药总量。⑩手术重要步骤 按时间顺序在备注栏标以顺序数字，然后在附记栏作文字扼要记录。
⑬ 麻醉结束后情况 ①术终全麻苏醒情况②术终脊神经感觉阻滞范围③离开手术室的情况④麻醉效果以优、良、差、失败四级作记录。
2.麻醉记录单的背面
麻醉记录单正页的背面，主要包含四项基本栏目：
⑪ 麻醉前访视摘录； ⑫ 麻醉经过记要； ⑬ 分析与讨论；
⑭ 麻醉后随访记录，一般应于麻醉后随访病人1天—3天。
麻醉记录单副页的背面，主要包括手术中液体出入量小结和手术后医嘱。
二、麻醉记录单的管理
麻醉科内必须设有专人担负长年累月的统一分类、登记、编号和归档等管理工作。具体方法为：按习用的麻醉方法分类，进行逐类顺序编号、登记，按年份分类存档。
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