第1篇：病历质控总结
病历质控总结（6月到8月）
1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2.护士质控应该由一个护士质控签字。
3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才好改正。
第2篇：病历质控总结
2012年病历质量控制总结
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果
共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：
1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。
5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。
3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将
予以表彰。
6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。
馆陶县中医院
2012.06.15
第3篇：病历质控
出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单
第4篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
第5篇：病历质控报告
2011年病历质量管理工作总结
医院病历档案简称病案，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。
我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院2012~201
第6篇：病历质控讨论
科室病历质控的讨论意见
病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要，我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病历质控的讨论意见总结如下。
一、目前我科病历主要问题
首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查结果异常缺少分析及处理意见
第7篇：病历质控工作总结
Xx年xx科病历质控工作总结
201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写制度汇编》负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。
201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发现重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。
对其书写质量评价汇总情况如下：
（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。
注意：1.一定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查）(-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;
2、个别主诉与现病史不符合;
3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;
4、个别病历入院书写、打印不及时:
5、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术痕描述等;
6、上级医师审核签字不及时、病人确认
