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工伤认定申请报告
人力资源和社会保障局:
申请人:
单位名称:
地址:
法人代表:
联系电话:
申请事项:
请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2012年4月11日下午15::40分左右,我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时,飞溅起毛刺击中右腿,钢屑进入血管中,公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天,共计费用2554.90元。
申请单位:——————————有限公司
2012年4月26日
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