工伤认定申请书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“工伤认定申请书范本”。
申请书
申请人：刘，女，汉族，19 年08月10日出生，身份证号码：4329 2，住址：湖南省道县 是中山市小榄镇 联系电话：
被申请人：中山市小榄镇 五金厂，地址：中山市小榄。实际经营者：谭，身份证号码：44 ：中山市小榄镇。联系电话： 申请事由：请求依法认定申请人受伤为工伤 事实与理由：
申请人是中山市小榄镇 五金厂职工，于2011年10月21日被招入公司，从事包装工作。在2011年10月25日上午11时40分下班时，发生交通事故，致使申请人头部、腰部受到严重伤害。申请人受伤后，在中山市小榄人民医院治疗，被诊断出：全身多处软组织挫伤、头皮血肿、腰1椎压缩性骨折。
据据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
中山市劳动和社会保障局小榄分局
申请人：
2011年
月
日
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