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工伤认定申请书
申请人:张XX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，住址河北省XX市XX县XX镇XX村。公民身份号码XXXXXX。
被申请人: XX市XX厂
地址: XX市XX镇XX村
法定代表人: XX
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人张XX在2012年XX月XX日所受伤为工伤。
事实及理由
申请人于2012年XX月成为XX市XX厂职工，所做工作是用输送机和提升机把木料送入车间上方的料仓。2012年XX月XX日早晨，我正在工作时左手被卷入输送带和辊子外侧，致使手和腕部受伤。后由老板的妻子、儿子和XX师傅开车将我送往XX医院治疗。我是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
XX市劳动和社会保障局
申请人:
2012年XX月XX日
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