全省病历质量评比活动方案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历质量评比活动方案”。
2013年全省病历质量评比活动方案
为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》要求，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十八大和十八届一中全会精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展病历质量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，构建和谐医患关系。
三、活动范围和主题
参评范围：全省二、三级综合及专科医院。
活动主题：“规范病历书写，提高病历质量，促进病案信息规范化管理和信息化建设”。
四、组织管理
省卫生厅医政处负责全省病历评比活动的组织，制订活动具体方案，并委托山西省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部负责具体实施，包括组织专家开展病历评选、对优秀病历组织全省展评活动等相关工作；各市卫生局负责组织本辖区内二、三级综合及专科医院病历质量评比活动的组织实施。
五、活动步骤
（一）初评阶段（2013年5月-9月）。各市卫生局根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及本方案的有关要求，结合本辖区病历质量管理工作，制订本辖区病历评比方案，组织本辖区内医院开展病历评比活动，评选并推荐10份书写质量优秀的病历，参加全省病历质量评比活动。同时，将评比结果、存在问题和整改措施形成书面报告，一并报送至省厅医政处。
（二）复评阶段（2013年10-11月）。在各市推荐优秀 病历的基础上，省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部组织专家对各市推荐的优秀病历进行复评。
（三）巡展阶段（2013年11-12月）。省卫生厅医政处、省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部将复评评选出的优秀病历汇编成册，在全省范围内组织巡展工作，并对医疗机构予以通报表彰。
六、活动重点内容
（一）各市卫生局要以卫生部《病历书写基本规范》和二、三级医院评审标准实施细则为核心，重点对选送病历书写的入院记录、首次病程记录、手术记录、查房记录、出院记录等包括专科病历质量进行评比；摘选病案管理规范化的代表性材料，如规章制度、工作流程、病案色标、库房图片，示踪系统等代表病案信息规范化管理模式的资料。
（二）各市卫生局在按照《病历书写基本规范》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对受检医院病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。
1.加大对医院核心制度落实情况的检查力度。各市卫生局应当通过本次病历质量评比活动，对本辖区内有关医院的病历中反映出的医院核心制度落实情况进行全面的检查，检查重点包括：制度落实的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求；病历形式的规范性，病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求；病历内容的完整性，涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。
2.加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。各市卫生局应当按照二、三级综合及专科医院评审标准实施细则有关要求，结合患者安全目标的具体要求，加强病历中患者安全目标落实情况的检查力度。重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。按照《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫办医政发„2010‟41号）精神，结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，从手术安全核查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。
3.结合“三好一满意”活动方案和卫生部办公厅《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发„2013‟37号）相关要求，检查规范诊疗服务行为，进一步加强对受检医院合理检查、合理用药、合理治疗情况的检查力度。内容包括：针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论；病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估；针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估；重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
七、病历评比要求
(一)请各市卫生局将推荐的10份优秀病历（全本病历）复印件一式2份，及病历书写中的入院记录、手术记录、查房记录、出院记录、各种讨论记录等需另行复印（加盖公章供巡展用），于2013年9月30日前报送至省厅医疗质量控制中心病历质控部。
优秀病历推荐要求：书写规范、内容真实、终末病历，其中应当包括外科系统术后病历，内科系统病历，任意专业死亡病例1份，不同专科每一专科病历一份，住院病程均应当在2周以上。
（二）经复评阶段评选出的全省优秀病历将按以下单元项目选取进行展示，对特别突出的整体优秀病历可考虑个别展览。
1.首页；2.入院记录；3.首次病程；4.病程记录（包括转科记录、阶段小结等）；5.术前讨论；6.术前小结；7.手术记录（包括介入记录）；8.出院记录；9.会诊记录；10.疑难/死亡讨论记录；11.麻醉记录（包括术前、术后访视）；12.护理记录；13.化验报告；14.医嘱单；15.手术安全核查表；16.门急诊病历；17.专科病历；18.手术知情同意书
各市卫生局及有关医院要以病历质量评比活动为契机，以评促建，进一步规范临床病历书写，提高病历质量，保证医疗安全。将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，确保活动取得实效；针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
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