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2013年住院病历质量管理方案
为了加强继续加强病历质量管理，根据医院评审和PC项目管理的要求进行修订。
一、指导思想
以电子病历为平台加强环节质量监控，体现三级医师负责制，进一步规范病历书写，提高医疗质量，保证医疗安全，提高科室病历质量管理水平。
二、考核标准
考核内容分五项、三度。五项包括诊断治疗检查缺陷、三级医师查房缺陷、医患沟通和证据缺陷、中医诊疗缺陷、病历书写缺陷。三度分重、中、轻三度缺陷。具体见附件 “2013年病历质量单项缺陷判定标准”
三、考核办法
（一）运行病历考核
每月检查二次电子病历，重点检查病历书写的及时性和内涵质量，缺陷病历和内容登记并及时向科室反馈。
每月下科室检查二次运行病历，重点检查电子病历检查存在缺陷整改情况，发现未整改或重新出现同类缺陷的，按照缺陷扣分办法加倍扣分。
（二）归档病历考核
每月进行一次归档病历检查，抽查比例为20%，每科最多抽查20份。按照缺陷扣分办法扣分。
四、管理措施
（一）缺陷扣分法
病历质量在医疗质量100分制考核中占25分，每个部分5分。重度缺陷每项扣3分，中度缺陷每项扣2分，轻度缺陷每项扣1分。
实际得分=[25—（运行病历扣分+归档病历扣分）]×20%
（二）缺陷处罚法
根据《员工奖惩细则》罚则第27条处理，详见《员工奖惩细则》。
本方案于2013年4月1日起试行。“2011年病历质量管理方案”废止。附件：2013年病历质量单项缺陷判定标准
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