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如何降低ICU费用——规范ICU的建设和管理
危重病医学（Critical care medicine）是20世纪60年代以来逐渐兴起的临床学科，其宗旨是为危及生命的急性重症患者在发生单个或多个器官功能衰竭时，尽早给予延续性的器官功能支持治疗，同时针对病因进行治疗，以赢得时间和条件，最终控制原发疾病。而危重病医疗的临床基地为危重病监护治疗科/加强医疗科（Intensive care unit，ICU）。ICU为危重急症的抢救治疗建立了新的理念，成为医院整体抢救治疗水平的标志，是医院现代化的具体体现之一。
近些年，危重病医学在世界范围内得到迅速发展。美国ICU的床位数占医院总床位数的10%左右。我国自20世纪80年代以来，全国各地大中型医院也都相继成立了ICU，截至1999年8月我国进行的首次全国ICU现状调查分析，全国共有155家医院拥有256个各类ICU和60个心脏监护病房（CCU）。总ICU床位占医院床位的2.13%［１］。近几年的发展更为迅速。2006年由中华医学会危重病分会组织进行的全国ICU现状调查分析即将出台，其结果一定是喜中有忧。ICU的迅速发展标志着我国医疗现代化水平的提高，但同时一些地区或医院盲目建设ICU而忽略了人才培养，或者概念模糊，以为有了监护仪、呼吸机即是ICU，而导致很多不规范的ICU的建设，并比照ICU收费，增加了患者负担。
如何降低ICU收费是百姓所关注的话题，而单纯降低ICU的某项收费，仅是治标不治本。任何一项收费都是建立在其成本和价值的基础上，有着严格的制定程序和标准，2003年医疗体制改革以来，关于医疗各项收费尤其是ICU的收费标准，都是经过国家物价部门严格的审核和校订而出台的，为什么ICU的收费还是让人感觉高不可攀呢？其症结在于ICU的建设和管理不够规范，出现了一些过度医疗、延迟医疗以及无益救治问题。下面，笔者从几个方面的体现和整改措施进行分析综述。制定ICU的收治转出指征
到底什么样的患者该进ICU，我国尚没有明确的标准可循。许多大型综合型医院参考国际ICU收治指南［２］，结合本院情况，制定医院标准，但是有很多复杂原因导致在某些医院出现过松过紧现象。主要体现在两方面，一方面，一些医院出于经济利益驱使，考虑到ICU的成本和效益等，将一些几乎没有可能发生术后并发症的患者，甚至一个普通的阑尾炎病人常规术后送ICU，或将一些急症经过急诊处理本可收入普通病房的患者收进ICU，更有甚者一些癌晚期患者在弥留之际也被送进ICU，造成过度医疗，使患者过度花费，同时造成医院有限医疗资源的浪费，有时甚至因占床而使一些真正的危重患者住不进ICU而丧失抢救生命的机会；另一方面，由于一些医院进行科室承包经济考核挂钩制度，而导致各专业科室为了本科室利益，将一些出现单个脏器或多脏器功能衰竭的ICU指征患者滞留在本科室治疗，而到了弥留之际才考虑送ICU，结果丧失了最佳的抢救时机，需要付出更多的抢救措施以及脏器支持手段；即使能挽救其生命，亦因病程延长，医疗强度加大，而使花费急剧增加。反之如果能及时转入ICU进行抢救治疗，虽然当时单位时间花费增加，但因为控制了病情的进展而使总体花费减少，抢救成功率增加。在这里也不乏一些患者家属持观望态度、举棋不定等因素。
ICU的“出口”也是一个问题，由于不能及时转出ICU，导致患者ICU住院日增加，花费增多。主要见于一些慢性基础疾病比较严重的患者，尽管急性发作的疾病已经控制，但直接转入普通病房医护强度尚显不足。目前，国内为数不多的一些医院ICU成立了过渡病房以解决这类问题，北京阜外医院心外科ICU早已有“大恢”、“小恢”之分，以逐渐降低医护级别，使患者获得过渡治疗的效果；另外，一些患者因为欠费而没有接收科室，还有一些ICU为了增加床位使用率，刻意延长已经具备转出指征患者的ICU住院日等，均导致患者在ICU滞留时间过长，费用上涨。
因此，一个规范的中国ICU收治转出指南亟待出台。可喜的是，2005年12月底在北京召开的中华医学会重病医学分会工作会议上，主任委员刘大为教授已经发布，学会将在2006年致力于全国ICU的管理、病症治疗指南规范的制定，相信必将会对此产生一定促进作用。加强ICU人力资源配备，为患者提供准确、有效、经济的医疗、护理措施
由于概念模糊，一些医院在ICU建设上重设备轻人力，在人员配备的数量和质量上打折扣，集中体现在两个方面。
首先，ICU医师专业性不足。许多医院的ICU以轮转医师为主，甚至负责人都是定期轮换，这样的机制使得医生不能全身心地投入到ICU的专业中去，限制了学科的发展及危重病抢救的成功率。ICU是一门新兴学科，许多医学前沿的理念以及针对危重病阶段的病理生理变化而采取的相应救治措施、多器官的支持手段、全身各器官系统的综合调控思维都有着与其他专业迥然不同的特点。由于不能深入地理解危重病的相关知识，医生在治疗中或夸大其词，以为用药越贵越复杂就越有效，或隔靴挠痒，未击中要害，却枉费了许多金钱和时间。我国的危重病医学起步和发展较晚，2005年3月中华医学会才成立危重病医学分会，2005年9月仅辽宁省在全国范围内率先将危重病专业作为一个独立的专业纳入到职称晋级评定标准中，而国外早已将ICU作为一个独立的临床学科。目前，国内一些医院也尝试将ICU独立为危重病医学科而成为二级临床学科，一些医学院校也开始开设危重病医学科目供医学生选修，并取得了可喜的效果。可见，对医师进行专业的ICU培训，在我国的医疗现状下是非常必要和紧迫的。美国约翰斯·霍普金斯医院危重病医学教授Pronovost的荟萃分析显示，由ICU专业医生组成的ICU与非专业医师组成的ICU相比，患者ICU病死率和住院病死率降低，ICU住院时间和总住院时间缩短［3］。任何一项治疗措施都有其最佳的适用指征、最佳的实施时机和最佳的实施程序，由ICU专业医生负责危重患者救治，更易做出恰当的医疗决策，直接减少患者的花费［4］。
其次，各医院普遍存在着ICU医护人员比例不足的现象。按照ICU定编床位与护士之比为1∶2～3的标准，很多医院难以达到。有的单位采用全院重症监护护理人力资源支持网络系统进行管理调控，以满足危重患者护理工作高质量的需求［5］，这一做法在现有条件下值得各单位参考。但有些单位，临时调动人员加班，或者原班人马勉强应战，既使工作人员体力脑力透支，难以耐受，又使护理质量下降，纰漏难免，难以掌控患者瞬息万变的病情，患者病程自然延长，花费增加。事实证明，接受正规培训的ICU医护人员的床旁巡查对患者的预后有重大影响，这是危重病医学领域中极少数无争议结论中的一个；而增加注册护士的其他工作量和使用没有经过正规培训的健康护理人员，会使工作中的差错率增加，反而增加患者的病死率［6,7］，而患者的预后和病程是和花费紧密相关的。家属的情感支持或可缩短ICU患者的病程，间接减少住院花费
ICU患者的ICU相关的人格障碍、心理疾病甚至脑病等问题一直以来都是临床医务工作者关心的问题。因此，对ICU的护理人员提出了更高的要求，即除了把精力放在患者生命的抢救和病情监测上之外，还要加强对患者的心理护理，重视患者心理、情绪等方面的变化，为此诞生了特级护工这一职业，单独全方位照顾一位患者，提供人性化服务。但事实证明，这些仍然难以替代患者家属所给予的心理情感支持。ICU患者家属陪护可以带来一些积极影响，比如，首先可以缓解家属因等待患者消息时的焦虑，有助于其了解患者的病情，对突发事件以及恶劣事件提高心理承受能力和理解；其次，家属在身边使患者感到舒适、安全，减轻了紧张恐惧心理，便于医务人员贴切理解患者的需求，同时家属可以帮助患者忍受疼痛和烦躁，减少镇静、止痛药物的使用，减少机械通气时间，甚至血管活性药物的使用，从而缩短病程，一定程度上可以减少花费；另外，由于家属在现场亲身经历了医务人员所作的努力，尤其是一些基础护理如洗脸、洗脚、擦洗全身、接大便等，待患者如亲人，而增加家属对医务人员工作的理解和肯定，便于医患、护患沟通，也在一定程度上减少医患矛盾［８］。但对此也有一些争议，比如，院内感染防治问题；由于家属对医疗知识的欠缺，而对医务人员的一些侵入性操作难以承受，干扰正常的医疗工作或提出一些不合理的要求等；家属陪护的规范性问题；由家属陪护而产生的护理人员的心理压力加大或因工作中任何疏忽可能引发纠纷等问题，而值得大家商榷。尽管存在争议，但家属陪护仍不失为一种人性化的互动方法，它既使医护人员更加理解一个家庭因为一个危重患者而陷入的危机状态，而倍增责任感和自我约束力，又使患者及家属看到医务人员所付出的艰辛努力而产生尊重和理解，同时，可能会因为患者的积极配合而减少ICU住院日和治疗措施，一定程度上降低住院花费。恰当的放弃治疗，减少医疗资源的浪费，降低患者和家属的无效投入，但是需要一定的政策支持和法律保障
所谓放弃治疗，即对于以目前医疗手段尚无法缓解的患者，不再人为地延长其生命而终止治疗措施［９］。在ICU，放弃治疗主要针对两类患者，一是永久性不可逆昏迷者，包括“脑死亡者”和“植物人”，二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官功能衰竭或败血症的临终患者。这两类患者的生命指征完全靠现代维生技术维持，但后一类因为一直存在伦理和观念上的纷争，而分歧很大［１０］。目前的放弃治疗，多局限在患者家属一方因为经济因素无法承受而放弃治疗，导致一些有救治希望的患者放弃生的机会，而一些无救治可能的患者因公费医疗或患者家属不忍心放弃而努力延长着生命，造成有限医疗资源的浪费，甚至产生天价医疗费，而不堪回首。而脑死亡、植物状态和无法治愈的晚期癌症等本身即非ICU收治指征，放弃无益的治疗是明智和科学的，医生们虽然深知这一点，但现的法律和医疗规章制度并未对此做出规定，医生们也就没有责任冒可能卷入麻烦的医疗纠纷或承担法律责任的危险而从之。这一理由也恰恰成了医院追求ICU经济之目的的借口，而使无益救治成为合情合理［１０］。因此，恰当的放弃治疗，不应以家庭或部门的经济利益为决定要素，而更应该注重在社会大背景下宏观卫生资源利用分配的合理性。达到这一点，需要有良好的政策支持和完善的机制，以及医生主动放弃治疗所能遵循的法律保障。
综上，降低ICU花费的焦点应着力在降低ICU的单位时间花费还是降低患者的整体花费。有人讲一天不花几千块钱就不是ICU，这个说法是片面的。我们应该这样说，入ICU不意味着一天要花几千元，但只花几百元的病人也决不是ICU收治指征。ICU的收费主要包括床费、监护费、处置费、材料费、药费和辅助检查费等，而花费是和病人疾病的严重程度成正比的，即你需要的脏器支持手段越多，你所需付出的花费越大。试想，一个既不需要呼吸支持也不需要循环支持的病人需要入住ICU只为花监护费吗？因此，正确的ICU治疗使患者的病情及时得到逆转，从而使其住院整体花费减少才是我们的目标。
危重病医学作为医疗事业中的一门新兴学科，为疑难危重病例的抢救和现代化医疗做出了突出的贡献，危重病医学工作者也都以忘我的拼搏精神付出了艰辛的努力。伴随着它的不断成长和成熟，出现一些问题是在所难免的，重要的是我们找到问题的症结并积极地完善它。真正地解决百姓看病贵的问题，降低ICU本身的收费标准是片面的，科学、规范的管理使百姓不花冤枉钱才是问题的本质，运用恰当的专业人才，在恰当的时间，将恰当的患者，送进恰当的ICU，采取恰当的治疗计划来施治，最大限度地减少患者负担。同时完善、规范医疗相关的外部环境，如药品市场、医疗保险等，假设将药品从生产到销售的巨额空间让利于医疗，让利于患者，何愁医疗市场不进入良性循环呢？！
参考文献： ［１］尹培刚，黄勇，吴琨，等.首次全国ICU现状调查分析[J].中国危重急救医学，2002，14:166-168.［２］EGOL A，FROMM R，GANTUPALLI K K，et al.Guidelines for intensive care unit admiion，discharge，and triage[J].Critical Care Medicine，1999，27:633638.[3] PRONOVOST P J，ANGUS D C，DORMAN T，et al.Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review[J].JAMA，2002，288:2 151-2 162.[4] DIMICK J B，PRONOVOST P J，HEITMILLER R F，et al.Intensive care unit physician staffing is aociated with decreased length of stay, hospital cost，and complications after esophageal resection[J].Crit Care Med，2001，29:753-758.[5] 王 娟，彭婉仪，黎梅芳，等.重症监护室人力资源支持系统的建立与调控[J].实用护理杂志，2003，19:223-224.[6] VINCENT J L.Evidence-based medicine in the ICU: important advances and lilmitations[J].Chest，2004，126∶592-600.[7] KOLLEF M H.Prevention of hospital-aociated pneumonia and ventilator-aociated pneumonia[J].Crit Care Med，2004，32∶1 396-1 405.[8] 蒋海蓉，严振球.ICU患者对探视陪护的需求[J].临床军医杂志，2005，33:615-617.[9] 李立斌，施卫星.ICU与放弃治疗[J].医学与哲学，2002，23(3):61-62.[10] 施卫星，王 南.放弃治疗：ICU决策的经济影响力[J].医学与哲学，2000，21(6)∶14-16.作者简介：姜东辉（1969-），辽宁薪金县人，硕士研究生，副主任医师。 收稿日期：2006-01-25
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