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我国新型农村合作医疗改革过程中存在的问题与对策研究
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[摘要]中国是世界上最大的发展中国家, 农村居民占到全国人口的比重接近70%, 然而作为中国人口主体的农村居民却没有得到足够的健康保障，新型农村合作医疗有利于构建社会主义和谐社会, 促进我国农民群众健康水平的提高。农村合作医疗虽开展多年, 但实际上目前农民“看病难, 看病贵”问题仍没有完全解决，目前我国农民参保率低, 医药费报销比例过低, 村卫生所医疗设备差等问题仍然存在。本文就平凉市新型农村合作医疗改革过程中存在的问题与解决对策作初步探讨。
[关键词] 新型农村合作医疗 参保率 医疗保障
建立、完善、全面推广新型农村合作医疗是党中央、国务院落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的重大决策, 是解决三农问题, 促进城乡统筹协调发展的重要举措。随着我国经济与社会的不断发展, 越来越多的人开始认识到三农问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题, 就无法实现全面建设小康社会的目标, 也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明, 在农村建立新型合作医疗制度势在必行。在农村发展合作医疗, 深得人心, 人民群众把它称为“民心工程”和“德政”。为了实现十七大提出的让人民群众“病有所医”的民生目标，避免农村贫困人口“因病致贫”和“因病返贫”之间的恶性循环，开展本项研究。
一、新型农村合作医疗改革的意义
(一)新型农村合作医疗的含义
新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资, 由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用的一种互助互济制度。
(二)我国新型农村合作医疗改革的意义
1.新型农村合作医疗有利于构建社会主义和谐社会，是检验我国和谐社会程度的重要标准
虽然建立覆盖全民的基本医疗保障体系可能会在一定时期增加财政支出, 但通过 1
强化公共卫生和基本医疗服务, 整个社会的医疗负担会大幅度降低。当绝大多数居民的基本医疗得到保障时, 势必能够带动居民的消费预期, 并带动整个经济的进一步发展及财政收入的进一步提高。同时构建覆盖全民的基本医疗保障体系有利于提高农民的整体生活质量, 有利于实现全社会的共同富裕, 让广大人民共享改革成果, 从而促进社会和谐。
2.新型农村合作医疗有利于促进我国农民群众健康水平的提高
目前, 农村医疗卫生机构的收入主要来源于医疗服务, 患病人数越多、患病越严重, 医疗机构的收入就越高。通过支付方式改革, 采取总额预付可以促使基层医疗机构由医疗经营向健康管理转化, 从注重治疗向注重预防转化, 切实转变服务方式, 使”预防
为主”方针落到实处, 从根本上降低卫生费用。这不仅可促进农民群众健康水平的提高, 而且也可使农民群众的健康意识普遍增强,医疗保健需求不断增长。在合作医疗的宣传发动过程中, 应注重健康消费观念的宣传, 引导农民主动自觉地增加健康投入, 让广大农民群众的健康意识普遍得到增强。过去农民患了一般的常见病、慢性病很少治疗, 能拖就拖, 能抗就抗, 现在有了合作医疗, 农民的观念转变了, 有病就抓紧治疗, 希望早日康复早劳动, 过去因经济窘迫而拖延治疗的一些疾病, 现在也主动要求检查治疗, 这样就能引导农民自觉地养成健康的卫生行为。
二、我国新型农村合作医疗的现状及存在的问题
我国农村初级卫生保健工作取得明显成效,到2009年6月底, 全国参加新型农村合作医疗的人数达7.2亿;农村三级卫生网络得到进一步完善和加强, 全国在县级设立医疗、妇幼保健、疾病预防控制和卫生监督机构共10 165个, 平均每县6.22个卫生机构。全国农村县级卫生技术人员147.6万, 每千农业人口有1.22人。但我国各县市补偿方式差异大, 农村基层卫生服务能力薄弱等问题仍很严重。
1.宣传引导工作不够深入，农民参保积极性有待提高
在推行新型农村合作医疗制度过程中, 由于时间紧、任务重, 政策宣传和引导工作尚不够深入, 另一方面农民对以大病统筹为主的新型农村合作医疗缺乏经验体会, 与老的制度相模糊, 对长期实施信心不足, 导致部分农民参保积极性不高,主动自愿参加的不多。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上, 没有树立起农民的风险意识, 也没有体现出重点, 没有对那些不参加的农民进行调查, 使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义, 他们仅从自己短期得失的角度考虑, 认为自己身体好, 生病住院的概率低,没有必要花那个冤
枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样, 最后被政府骗走了,认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民, 使得他们在理赔时, 看到那么多药费不能理赔, 一些农民有被欺骗上当的感觉。同时也存在着“医保盲区” 的问题。新农医制度的主体对象是农民, 城镇医保的对象是城镇职工, 那些非农非城镇医保对象(包括历史遗留下来的农转非人员、被征地未参加养老保障人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地居住的外来人员等人群)成了“医保盲区”, 应尽快研究解决[1]。
2.医药费报销比例过低，报销范围小，报销手续烦琐，报销时间较长，不及时，缺少吸引力
对目前实行的住院医药费用报销比例, 群众普遍反映过低。在农村中, 因病致贫、因病返贫的一般都是家庭主要劳动力患急病和慢性病, 需要经常服药治疗, 开销大, 而在医疗费用日益上涨的今天, 农民抗大病的风险能力明显不足, 按现行的较低的起付线和报销比例, 患者得到的补偿数额不大, 体现不出新型农村合作医疗的“大病救助为主”精神, 也解决不了农民、特别是困难家庭农民因病致贫、因病返贫的问题。同时我国的新型农村合作医疗是要农民先垫付, 这样, 如果一些农民借不到钱还是看不起病, 然后持着有关手续到合作医疗报账中心申报, 最后又要去信用社领钱。有的村庄离报账中心和信用社很远, 来回的车费都比较贵。烦琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦, 降低了农民的满意度。
部分农民家庭经济基础薄弱, 资金筹集困难,无力支付医疗费用。目前许多村集体经济已没有了积累, 农民收入大都来源单一, 经济承受能力较低, 面对广大的农村弱势群体, 仅靠中央、地方财政和农民个人集资, 资金来源有限;我国2009 年的农村合作医疗保险基金标准由2008 年的100元/年, 提高到110元/年, 其中农村居民每年每人仍缴纳40元, 镇村两级补助由每年每人30元增至35元, 市级财政补助也由每年每人30元增至35元, 尽管这样, 有些贫困县由于贫困面大, 贫困程度深, 农民收入低, 可支配现金少, 贫困地区农民筹资困难、尤其是贫困农民, 虽然安排了贫困医疗救助资金, 但远远不能解决贫困人群参加合作医疗的问题。由于贫困医疗救助制度不完善, 贫困医疗救助资金有限, 贫困医疗救助的能力有待提高。据调查, 有的贫困县有3% 左右的人看不起病。一位农民说: “不是那些人不愿意参加合作医疗, 是他们连吃饭都没得吃, 那里有钱看病。就是交了5元钱, 生病了也看不起病, 钱也是白交, 干脆就不交[ 2] ”。所以, 国家在实施农村合作医疗政策的时候应该考虑为农村社会中低收入者提供更优
惠的医疗政策, 让农民感受到新型农村合作医疗带来的好处。
3.村卫生所医疗设备差，医务人员的职业素质和技术水平低
按照卫生部要求完成乡镇卫生院基本医疗设备的装备任务, 房屋、设备和人员进行配套建设,乡镇卫生院的基本医疗设备配置标准必须达到34件, 逐步满足农村居民的防保和基本医疗卫生需求。而我国有的乡镇卫生院医疗设备投入不足, 半数以上卫生院基本诊疗设备空缺, 80% 的乡镇医院没有检验、急救和交通工具, 医疗设备就是听诊器、血压计和温度计, 连一些基本的工作都无法开展。医疗收入水平低, 无资金积累, 连基本的药品周转资金都无法保证;卫生专业技术人员素质低, 高素质的人才大多数流动到珠三角地区, 无法保证对病人及时做出正确的诊断和治疗;部分乡卫生院既无病房又无设备, 满足不了当地农民合作医疗的基本需求, 与“大病不出县, 小病不出村” 的目标相距甚远。卫生服务站药品不全, 很多常用药没有, 有的药品价格高, 报销的药费跟私立药房一样, 特别是有些老年慢性病用药经常缺乏, 甚至没有, 村民参加合作医疗为了方便省钱,却买不到所需的药。每次拿药药量少, 只能拿两天的药。
4.监管组织建设有待加强，监管职能履行需要规范
新农医管委会和基金监督管委会责权不是十分明确, 各地虽已成立了相应组织, 但应承担哪些义务和权利没有明确规定, 缺乏规范化运作, 大都仍由政府部门直接承担, 缺乏民主管理制度。新农医基金收支和管理的审计监督, 还没有形成规范的程序, 对委托商业保险公司运作的资金如何加强监督更缺乏依据, 所有这些因素也在一定程度上影响了基金监管的规范性和权威性[3]。
三、我国新型农村合作医疗改革的对策与思路研究
1.对农村合作医疗政策进行大力宣传引导
要有针对性地开展宣传教育, 采取多种形式向农民宣传实行新型农村合作医疗制度的重要意义和具体做法, 使其家喻户晓, 人人明白, 从而引导农民不断增强自我保障和互助共济意识, 并最终形成广大农民的自觉行动。要利用广播、电视、报纸、传单等形式宣传合作医疗对解决因病致贫、因病返贫的重大意义。同时, 宣传各级政府对开展合作医疗的支持和承诺, 宣传合作医疗的相关规定, 宣传国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视, 通过宣传让广大农民认识到参加合作医疗是农村社会保障的重要内容, 是提高农民对医疗服务有效需求和互相共济的重要举措, 以此改变农民的医疗消费观念, 消除农民参保的疑虑和困惑, 充分调动广大农民参保的积极性, 使全社会支持农村合作医疗, 使农民人人参加合作医疗, 人人享受合作医疗[4]。
2.加强合作医疗定点医院建设和加速培养农村卫生人才，不断提高医疗质量和服务水平
合作医疗、定点医疗应加大基础设施和医疗设备的投入, 改善医疗条件, 不断提高医务人员的医疗水平和服务质量, 加强农村社区卫生服务队伍建设, 出台优惠政策, 保证农村公共卫生人员编制和工作经费, 鼓励医学院校毕业生从事农村社区卫生服务工作, 开展卫生支农活动, 加强在职人员理论和实践培训, 建立人员的培养、准入、淘汰和更新机制。医院要加强对医务人员的职业道德教育, 严格执行诊疗规范, 做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费, 并严格代购药品管理, 切实保证代购药品的质量, 只有这样, 农民的医疗保健才能得到保障, 才能解除农民的后顾之忧。医院的医风、医务人员的职业道德教育建设很主要。有的医院为牟取最大利益, 将检查项目的收费予以分解, 如一项辅助检查的费用为120元, 按照规定就可以减免12元。但医院可以将辅助检查的费用分解成仪器检查费90元, 片子费30元。这样分解后, 两个项目就都不足100元, 优惠政策也就用不上了。国家的政策是好政策, 但由于个别“黑心“医者的牟利心理, 让好政策走了样儿。而将农村居民“因病致贫”、“ 因病返贫”的“保命钱”作为医院牟利的目标;有的医院打着让利患者的幌子, 却对参合患者多收费、分解收费、重复收费, 参合患者无法受益;还有的医院将入院条件放宽, 出院条件从严, 从而增加医院的效益。为此应采取单病种最高限价的管理方式, 组织专家、学者、工作人员进行统计、测算、研讨和评价, 实施单病种最高限价的管理。单病种最高限价就是在各试点县内统一实施各种常见疾病次均住院费用的上限管理, 定点医疗机构在诊疗过程中若超出诊疗的最高限价部分, 则超出部分的费用由定点医疗机构承担。
3.加强监管组织建设,规范监管职能履行
相关立法应注意在新型农村合作医疗制度改革中管理者职能的归位。现阶段合作的参加者、组织者、服务提供者、政府四个方面的关系还远没有理顺, 而地方政府和乡镇卫生院成为矛盾焦点。乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者, 但它可能同时受卫生行政主管部门的委托, 行使部分行政管理权, 这时作为农村医疗卫生市场的具体管理者与作为农村医疗卫生市场的平等竞争者的角色极有可能发生冲突。乡镇卫生院并非不能对村卫生所进行一体化管理, 关键是应当遵循自愿、引导的原则, 特别是不能利用自己代行部分行政管理职能的地位排斥农村医疗卫生市场中的其他医疗服务主体, 干涉其他农村医疗服务主体的独立执业, 否则也极易使自己陷入有关纠纷之中。
4.统一我国各县市合作医疗的赔付标准
科学合理的利润率是巩固提高合作医疗成果的基础。利润率太低或者太高, 都会影
响医疗机构和农民群众的参与热情和积极性, 所以必须制定出合理的补偿方案, 其方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。新开展合作医疗的县(市、区)要在基线调查的基础上, 按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制定补偿方案, 努力提高参合农民受益水平。已开展合作医疗的县(市、区)要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上, 充分考虑农民医疗需求等因素, 合理调整和完善补偿方案。各地要根据合作医疗基金收支情况, 合理确定起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围。合作医疗基金结余过多的县(市、区)要认真分析原因, 有针对性地调整补偿方案, 合理提高补偿比例、降低起付线。合作医疗基本药品目录和诊疗项目可根据实际需要适当调整, 对乡、村两级医疗机构应根据机构功能和技术条件严格界定用药范围, 原则上不能直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目。各地要在研究制定新型农村合作医疗补偿政策中, 增加纳入新型农村合作医疗补偿范围的适宜的中医(含民族医)诊疗项目和中药(含民族药)品种, 适当提高中医药服务的补偿比例, 引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。省(区、市)内各县(市、区)之间的补偿水平差异不宜过大, 经济社会发展水平相近和筹资水平相当的地区补偿水平应相对统一。同时也要将全部合作医疗资金纳入县级财政专户储存, 做到医疗基金统一管理, 设专门基金专账、专户, 对整个基金的监管要责任到人, 防止失控。要实行基金收支分离、管用分开、封闭运行, 真正使合作医疗实施过程公开化、透明化。
[参考文献]
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