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电子病历应用前景及困难解决方案的探讨
（文献综述）
（汕头大学工学院电子信息工程，汕头，201009，XXX综述）
[摘要] 随着医院信息化建设日益加强,电子病历作为医院信息化的核心,也逐步得以实施。相对于传统纸质病历,电子病历凭借其高效,便利,规范,便于存储及远程传输等一系列优点倍受青睐。但在实际应用中电子病历还面临着许多困难与问题:对电子病历的认识问题、合法性问题、成本问题、标准化问题及安全性问题等。本文通过对这些问题的分析和探讨,提出相应的对策。结论：电子病历的实施是医院信息化管理的必然趋势，拥有广阔的应用前景。
[关键词] 电子病历;应用前景;困难;解决方案
随着IT 技术的快速发展、Internet 的广泛应用、廉价的海量存储器和高速处理器的出现、医院信息系统(HIS)使用范围与规模的不断扩大, 电子病历在许多医院应运而生。[1]当前, 医院信息系统(HIS)正向着以病人信息为中心高度集成化和多媒体化的方向发展, 电子病历作为其中的一个重要组成部分, 正在受到越来越多的关注[2]。1.电子病历现状
国内电子病历始于2000 年左右[3]，在之前所开发的电子病历只能称为病历电子文档化，基本上是基于Word 或写字板的功能，后来部分公司把病历内容分段，并提供关键字段录入，这种电子文档化病历目前还有一些医院仍在使用。国内较早的结构化电子病历基本上采用全结构化的下拉式书写方式，随后又有广州总医院开发的结构化平铺式书写方式以及南京的海泰表格式电子病历。
尽管欧美国家的电子病历使用已经比较广泛，但区域性病历数据交换和共享仍是一个未解决的问题[4]，由此对电子病历的进一步推广应用产生了一定的负面影响。全面推广区域性的电子病历共享仍然是一个漫长而艰巨的历程。[5] 2．电子病历应用前景--与传统手写病历相比的优势所在[1] 2.1 病历内容全面充分。电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态, 完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。
2.2 病历书写更标准性和规范性。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 形成地区、国家和国际的标准, 使病历书写达到标准化、规范化。
2.3 减轻书写强度, 提高工作效率。电子病历提供了多种辅助录入方法, 如语音中文识别输入、手写输入、扫描仪扫描输入等[6],帮助医生快速工整的录入病历, 可以减医生手写劳动, 使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。
2.4 辅助临床诊断治疗。电子病历除了可以辅助住院医生制定治疗计划,还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等功能, 有助于提高医生的临床水平。
2.5 检索使用更便利。电子病历特有的数据格式和集中的存储, 有利于快捷输入, 迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息, 为临床、教学、科研提供大量集成资料, 有利于信息资源共享和交流,同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料,大大提高了病历的利用率。2.6 传送速度快, 有利于远程会诊。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历。在急诊时, 电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前, 缩短了医生确诊的时间, 为抢救生命赢得了宝贵时间。
2.7 病历存储更简易。电子病历有效的存储体系和备份方案, 能实现大量存储和实时存取的统一, 占用空间小, 保存容量大, 能永久保存。
2.8 应用更广泛。随着网络技术迅猛发展, 卫生领域的电子商务、电子服务应运而生, 电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享, 能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息, 无论病人到哪家医院就诊, 都能提取到自己的病历。此外, 出现疑难病例时, 经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见, 以帮助经治医师做出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用, 将使这个医疗会诊的时间大大缩短, 质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。3.电子病历应用上所面临的困难 3.1 电子病历的安全性，隐私性及保密性
病历对医生来说是进行诊疗的依据，也是保险和法律取证的重要资料。根据《医疗事故处理条例》，医院对病历拥有绝对控制的权利，不能够随意涂改、伪造、窃取[7]。由于电子病历在编写上是采用计算机，病历的更改更加灵活。虽然一些医院的工作站每一个医生都有自己的密码口令，但在实际操作中所出现的人为因素，如实习生录入病历资料时常常是通过老师的密码口令。这样几乎所有医生的密码口令都形同虚设，难免存在其他人为种种目的而随意更改病历的现象。
3.2 电子病历模板设计不够完善 目前电子病历模板的设计缺乏统一规格和标准,内容与格式不够规范, 缺乏权威性。模板的设计制作多采用word 文编辑系统, 缺乏特异性和稳定性。3.3 电子病历缺乏明确的法律地位
电子病历档案法律效力的确认,是电子病历档案应用发展的是核心问题。按照《中华人民共和国电子签名法》和《电子文件归档与管理规范》有关规定，电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力[8]。这也是目前部分已应用电子档案的医疗机构，只能采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法来应用，无法实现无纸的因由所在。只有加快对电子病案的立法，确定电子病案的法律效力，才能解决我国电子病案应用的根本问题。[9] 4.电子病历应用困难的解决方案 4.1 保密性要强
为保证病历客观性，医生的口令应保密。而以其他口令进入者，只能阅读，不能修改，这就 强化了保密的性能[10]。医院领导、各级医师、保险、法律等部门调阅病历具有自动保密设置功能, 能对号人座, 显示并打印相应部分的内容, 防止病历信息的过度使用,维护医院、患者的合法权益。4.2 模板力求标准规范
医院应组织机关和科室相关人员, 认真分析预测实施电子病历和手写病历衔接中可能出现的问题。电子病历程序的编写要符合书写规范和医疗规章制度的要求, 各种协议书的模板力求全面、具体, 体现标准化和规范化的原则。同时为了防止个人篡改或制作模板, 建议对模板的制作用户在系统中建表授权, 不仅要对建立公用、科室模板的用户授权,还要对个人用户授权。制作好的模板报业务主管部门批准后方可使用, 而后收回用户的制作权限, 如要对模板进行修改, 可报请同意后再次授权。4.3 强调手工签字, 增强法律效力
各级医师签名一律为蓝黑墨水, 在打印签字前横向顺次签名(不带斜线间隔);归档前的电子病案输出件, 可依照审修权限对有关记录作补正性、纠错性修改, 所做修改不得篡改原记录的本质含义, 并以红色墨水加以区别, 由修改人在修改处签名以示负责。4.4 健全质控机制
归档病案的终末质控工作，对归档的病案根据病历书写规范的要求进行质量监控，再次检查杜绝归档病案中存在的问题及缺陷，并通知医护人员来病案室进行整改(在不违规的情况下)，并将终末质控中发现的重要问题或缺陷与科主任进行沟通告知，使其及时掌握存在问题的情况，加强病历归档前的质量控制工作和教育工作。同时，每年对病案终末质控中发
[1]现的问题进行总结，在病案委员会上进行汇报，使大家了解病历质量存在的问题，共同制定加强及整改的有效措施，提高病历质量内涵[11]。
综上所述, 电子病历是医院实现信息化的关键技术之一, 它是一项复杂的系统工程, 涉及许多方面。目前理想化的电子病历产品还没有问世, 还有许多技术的、法律的问题有待解决。我国在电子病历的研究与应用方面与国外相比差距较大, 应当尽快将电子病历原型系统推向临床应用, 在实践中不断地使用新技术, 完善和发展电子病历系统。与纸质病历相比,电 子病历还具有纸病历不能记录的内容及不具备的服务功能, 它实质上是医疗全过程的信息化。电子病历的应用,将使医院信息化进入一个崭新的发展阶段，极大地提高医院信息现代化程度,对医疗卫生事业产生深远的影响。
参考文献
[1] 李彬.电子病历的应用现状及发展对策初探[J].医学与社会，2005，18(6)：46~49 [2]俞文敏.电子病历应用中存在的问题及解决方案探讨[J].东南国防医学,2006，8(1)，66~67 [3] 潇湘暮雨.电子病历现状及其发展前景[EB/OL].http://www.daodoc.com/.[2007-06-01].[5] 可向民,王玲等.电子病历的应用、问题及未来发展[J].医院数字化,2009,30(3):49~50 [6] 刘尚云，陈绪.关于电子病历中汉字输入方式的探讨[J].中华医院管理杂志，2001，17(5):294~295 [7] 阮龙德.加快电子病历开发，促进医院信息化建设[J].上海中医药大学学报，2002，16(1):60~62.[8] 国人大常委会.中华人民共和国电子签名法[M].2004：1~3 [9] 李伟明.电子病历档案应用现状及前景的探讨[J].广东档案,2010,3:39 [10] 朱青峰，朱淑萍.电子病历存在的问题及对策[J].医疗卫生装备，2002，23(2):44~45 [11] 李文，邢文芳.医院统计与病案质控关系初探[J].新疆医学，2002，32(5):105~106
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