电子病历书写规范由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“中医电子病历书写规范”。
电子使用电子病历的医师必须同时具备以下条件：
1． 书写医师资质
⑴在本院临床工作3年以上；
⑵能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病病历。其中甲级病案率≥90%； ⑶能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。
病具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予
密码获得书写电子病历的资格。
未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。
2． 书写规范
1）书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”、“粘贴”，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。
2）患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、首次病程记录（入院后8小时内）。主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。
3）电子病历应依据省卫生厅 2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。患者出院后应在24小时内完成出院记录、打印成文书，签名，回归病案室。
3．电子病历医持签名规定
⑴电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。
⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。
4电子病历及网络管理
（1）电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。
2）电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。
3）医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院（病案质量管理委员会）、医教科、科室质控小组。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。
4）上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。
5）医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一次医院病案质量管理委员会研究讨论病历质量问题，提出改进意见。
6）电子病历录入完成后一经确认，任何人员（包括程序管理人员）都无权对内容进行改动。任何人员未经批准不得以任何技术手段对数据库进行修改。网络服务器能自动生成事件日志，以便能够追踪数据库操作事件。
7）计算机中心网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确
与真实。并做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全。
8）电子病历操作者在程序运行中发现或怀疑有病毒感染迹象时，应立即停止工作，报告计算机中心及医教科，待接到医教科网络安全的通知后方可继续工作。若遇病毒日，计算机中心须采取有效措施防止系统被感染以确保资料安全。
9）复印病历者必须按《山西省眼科医院临床病历管理规定》及《山西省眼科医院关于复印（复制）病历资料的规定》，在医教科办理相关手续并由医教科指定地点复印并加盖公章后方生效。任何个人或科室不得私自给患者复印或复制病历。
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