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安全生产行政执法文书
行政处罚决定书（个人）
()安监管罚字〔〕第（）号
被处罚人：性别：年龄：联系电话：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：邮政编码：
违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）
以上事实违反了的规定，依据的规定，决定给予的行政处罚。
处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监督管理部门（公章）
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