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望江县新农合运行情况调研报告
第二纪检监察协作区（2010年6月16日）
我县新型农村合作医疗工作在县委、县政府和卫生局的坚强领导下，在各级部门的大力支持和共同努力下，坚持以科学发展观为指导，认真贯彻落实国家和省新型农村合作医疗文件精神，以规范、有效运行为基础，保障基金安全，提高基金效益为重点，狠抓监管为核心，不断强化网络建设，不断完善运行机制和管理体制，使得我县新农合制度得到了持续、健康发展。
一、基本情况
我县自2003年启动新农合工作以来，县委、县政府一直高度重视新型农村合作医疗工作，把大力推进新农合作为保障农民健康，解决农民因病致贫、因病返贫的重要举措，站在学习和实践科学发展观，构建社会主义和谐社会，加快推进社会主义新农村建设的高度，加强领导，广泛发动，创新机制，稳步发展，积极创造条件，让更多的农民尽早得到实惠。全县初步形成了政府主导，群众参与，部门联动，运转有效的新农合工作机制。
1、新农合制度覆盖面、农民受益面不断扩大。我县辖八镇两乡，总人口近60万，其中农业人口近51万。2003年9月15日，我县作为全国首批试点县启动新农合试点工作，近7年来，新农合制度从无到有，从雏形到完善；补偿模式由“住院+家庭账户”到“住院+门诊统筹”；定点医疗机构由县发展到乡、到村，后逐渐发展到市、省、并辐射到周边县、市；新农合制度覆盖面、农民受益面不断扩大，收益程度不断提高。
2、参合率稳中有升，基金运行平稳有效。2003—2004年全县参合农民37.09万人，参合率达78.62%；2004—2005年参合农民40.52万人，参合率达80.45%；2006年达到42.55万人，参合率达83.72%；2007年参合农民达到43.73万人，参合率达85.17%；2008年达到44.63人，参合率达90.58%；2009年达到485434人，参合率达96.8%；2010年达到505284人，参合率达97.88%；报销金额逐年增长，受益农民逐年增加，2003—2009年底，全县共补偿基金支出为15382.98万元，受益农民146.65万人次，2010年1—5月份，全县补偿基金支出为3028.42万元，受益农民251245人次，基金运行平稳有效，当年基金结余率控制在15%以内，累计结余率控制在25%以内，符合省控制指标。
3、筹资标准逐年增加。2003—2005年每个农民年筹资金额为30元，其中：中央财政补助10元，省财政补助3元，市、县财政共补助7元，农民个人缴纳10元。2006年每个农民年筹资金额为45元，其中：中央财政补助20元，省财政补助6元，市、县财政共补助9元，农民个人缴纳10元。2007年每个农民年筹资金额为50元，其中：中央财政补助20元，省财政补助15元，县财政共补助5元，农民个人缴纳10元。2008—2009年每个农民年筹资金额为100元，其中：中央财政补助40元，省财政补助30元，县财政补助10元，农民个人缴纳20元。2010年，每个农民年筹资金额增至150元，其中：中央财政补助60元，省财政补助45元，县财政补助15元，农民个人缴纳30元。筹资力度的加大，不但提高了新农合基金抗风险能力，而且提高了农民的受益面和收益度，将进一步缓解农民看病贵问题。
4、经办机构、定点医疗机构逐步建立。县级新农合经办机构成立于试点期初，人员编制由5人增至现在的8人，经费预算由开始的每年5万元提高至现在的每年15万元，现正着手落实乡级经办机构编制问题。已经确定市、县、乡、村各级定点医疗机构120个，其中，省级定点医疗机构14个、市级定点医疗机构9个，县级5个，乡级16个，村级76个。同时着手按省农合办统一要求开展与省级公立医院进行定点协议，并结合我县农民外出务工较多的实际情况，在长三角地区选建农民工定点医院，方便农民就医报销。
二、主要做法
1、以政策宣传为主线，提高社会关注度。宣传工作是参合农民了解新农合制度的最佳途径，我们一直把宣传当做一项长期工作来抓，采取多种方式，宣传新农合制度的基本特点和要求，使农民了解制度的内容、原则和方案。一是积极指导各乡镇、村宣传工作、积极组织做好新闻媒体的宣传报道、运用典型事例，让更多的农民体会到制度的优越性，吸引更多的农民参加新农合，进一步巩固和提高参合率。二是深入细致的宣传参合农民看病的报销流程及相关业务程序、及时通报农民补偿情况、定点医疗机构违规行为的查处情况、积极宣传新农合的重要意义、调动方方面面共同关注和积极参与新农合，形成全县大动员、大宣传、大行动的浓厚氛围。
2、以规范运行为基础，严格基金管理。新农合基金是整个制度运行的物质基础，因此必须提高基金使用效能，规范运行，严格管理。一是实行独立建帐，钱帐分离，封闭运行。即“财政部门管帐不管钱，银行管钱不用钱，合管局用钱不见钱”的模式进行管理，执行严格的报销和审核制度。二是严格执行四级审核制度。对每月各定点医疗机构和乡级合管办上报县合管局的合作医疗补偿资料，要严把身份审核关，费用结算初审关，补偿资金终审关后经领导审批才能转账拨付到各定点医疗机构和乡级合管办。三是我局和县财政社保股同时建帐，加强对合作医疗基金补偿情况的监督，确保了基金的安全与合理使用。四是设立预警线。以月均可支配统筹基金总额的90%为预警线，坚持每月定期对参合农民报销情况和资金实际结存余额进行科学分析，及时发现影响新农合基金稳妥运行的不正常因素，有效规避资金透支风险。
3、以优化补偿方案为核心，充分发挥基金效益。由于筹资水平的不断提高，我县新农合补偿政策也进行相应的调整，不断优化。一是每年根据省新农合统一方案制定《望江县新农合补偿实施方案》。二是不断简化转院手续、不断简化补偿程序、不断提升新农合保障水平、不断提高补偿封顶线、住院补偿比例、保底补偿比例、慢性病门诊补偿比例。三是实行门诊统筹补偿、明确意外伤害补偿程序、鼓励开展中医中药治疗、严格控制目录外用药。
4、以提升监管为动力，加强信息化建设。信息化程度的提高使得对定点医疗机构的监管力度得到加强。一是我县从2005年起就运用HIS软件在县内县、乡两级医疗机构进行直报，提高了新农合的工作效率，有效加强了对定点医疗机构的监管，二是2009年我县先后邀请合肥托思、湖南泰阳两公司专家对各级定点医疗机构信息管理人员进行专项培训，于当年6月份顺利与省平台进行无缝对接，实现省、市、县三级并网运行且与各级定点医疗机构互联互通，进一步提升了新农合的监管效能。三是实现四级直接兑付。为了方便群众、规范运行，全面提高结算兑付服务水平，确保参合农民第一时间拿到补偿金，我县积极搞好县内定点医疗机构直报工作的同时，积极组织开展与市级及周边县医疗机构达成协议，便于参合患者及时得到补偿金，目前，已于市级9所公立医全面开通直报系统，已经实现市、县、乡、村四级定点医疗机构直接兑付，参合农民“随诊随报，出院即报”。四是方便农民就医、补偿，全面启动“IC卡”。“IC卡”的全面启动使得参合农民就医时只需一证、一卡（身份证、“IC卡”）即可，且在定点医疗机构享受当场报销，提高了接报效能、方便了参合患者，同时在加强定点医疗机构的监管，杜绝违纪、违规、违法行为的发生等方面发挥了一定的作用。
5、以补偿模式由住院扩大到门诊统筹为切入点，扩大参合农民受益面。门诊统筹是新农合制度发展和完善的重要内容，是扩大受益面、巩固群众基础、提高参合率的主要途径，是减少“门诊”转“住院”现象的有效办法，是稳定乡村医生队伍的现实措施。我县早在2009年5月份南陵召开的全省门诊统筹会议上就作为先进县进行交流。一是积极组织召开乡村卫生服务一体化现场会，迅速掀起建站热潮。二是积极加强软硬件建设，迅速推动开展门诊统筹直报工作。三是不断增加慢性病补偿病种，进一步鼓励中医药门诊开展。四是遵循“五统两分”的原则，有效加强村级卫生服务站的监管。五是每月实行督查与纠查相结合，有效加强了村级社区卫生服务站的监管。
6、以加强制度建设为保障，完善定点医疗机构监管。一是对定点医疗机构实行准入制、协议制、动态制管理机制。对定点医疗机构严格按照准入条件进行协议管理，建立对定点医疗机构的服务、收费、补偿和医疗服务质量等不定期的考评制度，依据考评情况，够格则定，降格则停，违规则改、不改则汰。二是建立定点医疗机构医药费用信息通报制度。每月将县内各级定点医疗机构的医药总费用、次均医药费用、实际补偿比、自费项目占总费用的比例、基金流向等信息在全县范围进行通报，用以加强对各定点医疗机构的警示和监管。三是建立对定点医疗机构的督查制度。定期或不定期对医疗机构进行督查，仔细核对身份证明、患者材料、药房处方、患者记录、电脑处方等，走村访户进行核实。四是建立定点医疗机构半年综合考评制度。每半年对县内定点医疗机构关于合作医疗管理方面分一级及以上医疗机构和村级医疗机构两大块共100项指标进行半年考核，将考核结果在全县通报并与是否定点结合起来，与医疗机构年度目标考核结合起来，与一年一度的服务协议签订结合起来，确保监管的有效性，督促与指导定点医疗机构建立医药费用控制机制，切实控制医药费用不合理增长。
三、实施新型农村合作医疗取得明显成效
1、政府得民心。通过借鉴外地经验和几年来的实践，我县新型农村合作医疗制度在组织管理、规范筹资、医疗基金的严格管理和规范使用、医疗救助、卫生服务机构监管等方面，已初步探索出适合本地实际情况的办法，积累了一定的经验，“新农合”制度基本成熟，受到老百姓的普遍认同，拉近了政府与老百姓的距离。
2．农民得实惠。“新农合”总的实施原则是：政府组织、农民参与、互助共济。推行“新农合”后，相关部门从基金的管理、定点医疗机构的选择、医疗环境的改善、管理水平和服务质量等方面都进行了全方位的资质考察和严格要求，改善了农民的就医环境和条件，减轻了农民的医药费负担，农民的就医意识有了明显增强。农民参加新型农村合作医疗后，做到小病不出村，多发病、疑难病不出镇。在一定程度上改变了以前“小病不想医、大病不好医、最后无法医”的就医习惯，防止了农民因病返贫、因病致贫。农民看病更加方便和放心了。
3．医院得发展。实行新型农村合作医疗制度后，乡镇卫生院成为新型农村合作医疗的主要载体，资金总量迅速上升，在上级卫生部门的监督和“新农合”制度、“民生工程”的推动下，医疗机构内部运行机制的改革大步推进，乡村卫生室的资源得到有效利用，医护人员队伍建设也得到进一步加强。医院的就医环境得到改善，硬件设备也在不断更新和完善，医护人员的危机意识和责任意识逐渐增强，这些都为医疗机构的迅速发展注入了新的活力。
四、存在的困难和问题
1、体制不健全、乡级合管办问题突出、部门联动机制不强。一是人员编制落实不到位。我县乡镇经办机构队伍从各部门借用组成，没有办理入编工作，缺乏稳定性、连续性、专业性。二是筹资票据管理混乱、参合数据整理不及时、不准确。乡镇新农合经办人员没有及时核对筹资票据，大部分乡镇是采取先将参合资金缴入县库，根据基金数额倒推人数，导致部分乡镇出现基金数额标准大于人数标准现象，造成参合信息管理混乱隐患，容易给不法分子可趁之机；参合登记是无章可循，大名、小名、学名是应有尽有，人、户错位现象较多，这就造成参合信息无法核准，经常性出现票据登记信息与户口簿信息及系统中信息不能有效对应；农民手中有票据，系统中无信息现象，给参合农民报销增加了许多不必要的麻烦，降低了新农合制度在农民心目中的形象。三是补偿金兑付不及时。大部分乡镇合管办受理材料的程序过于繁杂，参合患者住院材料往往在村干和经办人员手中滞留，经办人员初审、上报不及时；不能迅速通知参合患者领取补偿金，有的补偿金长达3个月以上未兑付，严重影响农民参合积极性和对政策的误解。四是出现补偿金截留现象。部分乡镇患者补偿金由村干代领，由于补偿公示制度又没做到位，这就给补偿金兑付带来一定隐患，有些村干在代领过程中截留部分资金甚至出现截留全部补偿金或者冲抵相关欠款等债务现象。五是现金兑付，存在安全隐患。大部分乡镇在兑付补偿金过程中采取现金兑付，这既违背新农合基金封闭运行原则，也易造成安全隐患。六是兑付手续把关不严。部分乡镇在兑付补偿金时带有情感因素，手续过于简单，无身份证明，甚至出现非患者本人或非患者直系亲属代领现象。七是经办机构工作经费严重缺乏。我县财政每年安排仅15万元的工作经费，远远不能满足工作正常运转，仅定点医疗机构稽查、信息化建设的维护发展和新农合相关会议的费用就远超过15万元，经办机构有时对新农合工作是心有余而力不足啊。八是经办人员素质有待进一步提高。多数乡级合管办工作人员是非卫生技术人员，甚至是无学历人员，难以胜任繁重的新农合工作任务。九是各级各部门在新农合筹资、运行、监管过程中缺乏联动机制，造成新农合管理局孤军奋战，很难达到预期运行效果。这些问题的存在，一定程度上影响了新农合工作的健康发展。
2、公示不及时、不全面、不完整。一是乡镇经办机构和定点医疗机构对补偿信息都存在公示不及时现象,有的公示兰内容半年得不到更新，甚至时间更长。二是公示的内容缺乏完整性，只是一小部分。三是公示地点仅限于办公场所，范围很窄，不全面，没有达到接受社会监督的效果。
3、宣传力度不够、范围不广、造成参合患者对政策误解。因各级各部门宣传力度，广度受限，基层新农合队伍业务素质不高，工作不够深入，解释不够透彻，补偿流程混乱不清晰，宣传又不主动，加上参合患者对新农合报销结果的期望值过高，就容易造成对新农合政策的误解。
4、定点医疗机构责任意识不强，服务能力较低。一是多数医疗机构随意放宽入院指征，小病大医，门诊转住院、甚至出现挂床住院现象，导致住院率不合理上升。二是随着基金保障力的增强，医药费用是一涨再涨，更没有实行目录外用药协商签字制度，导致次均费用过高，直接降低患者的实际补偿比率，降低了新农合基金使用效益。三是大部分医疗机构特别是乡、村两级医疗机构缺乏专业的信息维护人员，药品匹配不能到位，申报不能及时。四是乡镇卫生院缺乏对村级社区卫生服务站的管理，部分社区卫生服务站存在分解处方，串换药品，门诊日志登记不全，逻辑关系不清，处方管理混乱。五是大部分医疗机构尚未设臵与新农合往来会计科目，不能反映与新农合往来资金。
5、新农合筹资成本高。稳定、低成本的长效筹资机制是新农合持续发展的前提，目前在农民自愿筹资方面存在着亟待解决的问题。一是集中筹资时间短。每年的9、10月份为集中筹资时间。二是筹资成本高。每年各级政府为筹资层层召开动员会，印制大量的宣传材料，乡、村干部组织下村筹资，由于农民人口多，居住分散，特别是外出务工人员遍及全国各地，告知难度大。
6、外出务工农民参合问题尚未解决。一是常年外出务工农民回乡时间与筹资时间正好错过，造成部分想参合的农民没有得到参合。二是外建农民工定点医院尚未开展。
五、对策和建议
1、建章立制、明确责任。一是通过对乡镇经办机构和县内定点医疗机构督查出的一系列问题，县合管局及时予以通报，进行制止和纠正，通过下发文件进行系统性的规范和指导。二是进一步加强筹资票据管理、参合登记管理、核准参合信息工作。各乡镇经办人员要加强筹资票据管理，做好各村（社区）票据领发、使用、接报、核销工作，筹资结束后要及时收缴、核销所有已发票据，要确保票据的完整性，做到所开票款与入库基金一致，加强对已开票据存根联及空白和作废票据的保管，以防残缺，遗失。对因核对不严、保管不善造成负面影响的乡镇，将直接追究经办人员责任；要加强参合登记工作管理，切实按照户口簿或身份证进行开票登记，依据我局09年6月按照公安系统的户籍信息整理的基础信息，结合开票登记信息进行核对，务必做到参合人数与入库基金标准一致、系统参合信息与所开票据登记信息一致，对参合信息登记错误、核对不准造成负面影响的乡镇，将直接追究经办人员责任。三是严把手续审核关。各乡镇合管办在受理材料、兑付补偿金时，须严把手续关，在提交住院材料的同时须审核身份证明，参合证明、“一卡通”或邮政银行存折首页等。四是各乡镇合管办要迅速启动“一卡通”平台，本着便民的原则，确保基金及时、有效、封闭运行。为规避现金直付风险，各乡镇合管办应接受县合管局拨付基金10日内完成核对该批次参合基础信息，运用财政农户信息平台通过“一卡通”或委托邮政银行将补偿金及时、足额发放到位，并将整个新农合基金运行过程建账管理。五是增强经办人员法制观念，加强自律意识，杜绝基金截留现象。经办人员要端正工作态度，严谨、慎重、一丝不苟地为参合患者服务；要增强法制观念，加强自律意识，坚决杜绝基金截留和挪用，甚至贪污现象的发生，如发现违纪、违规和违法现象，将依规依法追究经办人员和直接领导的相关责任，绝不姑息。六是完善新农合相关文件、材料、参合信息等资料整理、归档工作。新农合资料的保存和归档是新农合制度可持续发展的历史财富，是我县新农合统筹规划的第一手资料，各乡镇合管办经办人员要高度重视新农合资料的整理、归档工作，切实从各年的筹资票据、参合信息、相关制度文件、各种台账入手，进一步加强新农合档案管理工作，提升新农合工作水平，对新农合档案资料整理、保管不善造成的损失将直接追究经办人员的责任。
2、创新筹资机制，减少筹资成本。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有一定的难度。要解决新农合筹资困难的问题，让农民切实地感受这项政策带来的优惠。一是建议尝试采取三定筹资。如利用村级便民服务室实行定点、定时、定量筹资。二是建议采取常年滚动筹资。农民在一年内任何时间都可以为次年参合进行缴费，给外出务工农民给予方便参合。三是积极探索长效、低成本的筹资机制。
3、进一步加强宣传、正确引导。一是各乡镇、村及各级定点医疗机构要进一步加大对新农合政策的宣传力度，各定点医疗机构要对新农合政策上墙宣传，对一些新农合标语要张贴在醒目位臵，并制作报销具体流程，对一些不予报销的药品和诊疗项目应该告示，正确引导参合农民就诊。二是县合管局将借助新农合管理能力建设项目培训加强对各新农合相关工作人员的业务指导。
4、加强新农合经办机构能力建设。一是建议有关部门尽快贯彻省编办《关于我省新型农村合作医疗经办机构设臵和编制配备的通知》（皖编办[2009]58号）文件精神，尽快做好乡镇经办机构人员入编工作。二是继续加大对各级新农合管理人员的培训。新农合管理必须有一支业务精湛、技术全面的管理队伍。建议继续强化培训，以提高相应人员政策水平、管理能力，杜绝各种违纪、违规、违法行为发生，确保基金安全、有效、封闭运行，以适应新农合各项管理工作的需要。三是改善办公条件，落实办公经费。建议县政府为新农合经办机构配备相应的办公设施、改善办公条件，并提高预算办公经费，保证其正常、高效运转，为农民提供便利、快捷、周到的服务。
5、以考核为抓手，制度为核心，进一步加强对定点医疗机构的监管。一是合理制定《定点医疗机构考核办法》，采取定期或突击的方式进行考核。二是结合新农合运行分析报表和一些典型个案围绕住院率、次均费用、实际补偿率、直报率、药占比、目录外用药率等指标进行量化考核。三是以考核结果为标准，建立“三级防线”采取多种有效措施，加强对定点医疗机构的监管。四是建立健全定点医疗机构检查、治疗和用药等方面的制度和规定，严格执行医疗收费标准和药品价格，杜绝乱收费行为。五是将新农合医药用品纳入政府采购范围，完善购、销制度，降低医疗成本。六是发挥药监局、物价局等部门的职能作用，规范药品及服务价格，最大限度地让利于民。七是探索推行单病种最高限价制度，并逐步扩大限价病种，切实降低患者医疗费用。
6、全方位、多角度进行补偿公示基金。新农合补偿公示是提升新农合运行质量的一个关键环节，也是接受全社会监督的最有效途径，基金使用和费用补偿要坚持县、乡、村三级定期公示制度。一是乡镇合管办要将参合农民补偿信息表在兑付补偿基金前后及时进行公示，公示地点在各镇（乡）、村、组不少于6处，公示期限不少于2个月。二是各定点医疗机构必须在单位醒目位臵设立新农合公示栏，长期公示新农合各项政策、规章制度和实施办法，公示医疗机构服务项目及价格、新农合基本用药目录及价格，公示参合农民就诊流程、补偿比例、起付和封顶线、补偿审核程序，公示新农合监督举报电话，每月公示参合农民门诊和住院补偿情况。三是对于公示内容要全面、真实，形式要严谨、科学，方便群众监督，保证参合农民参与权、知情权和监督权，增强基金使用的透明度。
7、强化部门协作，健全新农合管理体系。一是建议县新农合管委会、监委会等领导机构定期开展工作，加强相关部门配合和协作，充分发挥充分发挥各组成部门优势。二是建议新农合管委会、监委会、物价、药监、专家组成员对乡镇筹资工作和定点医疗机构进行考核，规范药品及服务价格，最大限度地让利于民。三是积极主动与公安部门形成联动机制，打击造假票据套取新农合资金等违法行为，真正形成齐抓共管的工作机制，推进各项工作开展。
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