新农合限额付费制度调研报告由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“新农合制度调查报告”。
新型农村合作医疗“限额付费”制度
调研报告
自2007年实施新农合制度以来，到2010年，我县参合农民由最初的40.61万人增加到48.17万人，参合率从80.6%上升到了93.31%，参合农民住院费用平均实际补偿比达51.2%，其中县级定点医疗机构达55.48%，乡级达66.82%，农民群众医疗费用负担明显减轻，因病致贫、因病返贫问题有效缓解，实现了较低筹资水平下的较高医疗保障，这一成绩的取得，主要得益于“限额付费制”的实施。
一、实行“限额付费制”的背景
一是医疗费用过度增长。2007年，我县参合农民住院医疗总费用为4853.52万元，次均住院费用2150.24元；2009年，参合农民住院医疗总费用上升到9732.41万元，次均住院费用达2647.34元，两年内，医疗费用总额翻了一番，次均住院费用增幅达23.11%。医疗费用的过快增长不但加重了农民群众的医疗费用负担，也给新农合基金带来很大压力。
二是住院率畸形上升。2007年，我县新农合住院补偿22572人次，参合农民住院率为5.56%；2009年，住院补偿人次增加到36763人次，增长了62.87%，住院率高达8.14%，上升2.58个百分点，增幅达46.4%。主要是定点医疗机构存在诱导住院、挂床住院、分解住院等不规范服务行为造成的，特别是乡镇定点医疗机构违规操作现象较为普遍，造成大量基金无效支出，严重影响基金运行效益和基金安全。
三是基金透支风险加大。随着参合农民住院医疗总费用、次均住院费用和住院率快速上涨，参合农民要求提高补偿水平的呼声也越来越高，增量有限的新农合基金承受的压力越来越大，“崩盘”风险日益加剧。2009年底，我县住院统筹基金使用率达到了114.99%，透支521.24万元，不得不动用风险基金来补偿。
二、实行“限额付费制”的主要做法
“限额付费制”具体做法主要包括“限额控制、按月结付、超支自负、节余留用、综合监控、细化管理、调整方案、优化补偿”等几个方面。
一是做好基金测算，合理确定限额控制指标。2010年，我县共筹集新农合基金6745.06万元，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分配年度住院统筹基金5396.05万元、门诊统筹基金944.31万元、其他补助基金404.7万元。根据我县历年来新农合运行情况显示，参合病人每年有90%以上选择在县内定点医疗机构就诊，县内定点医疗机构垫付补偿费用占年度统筹基金的80%以上，病员流向和结构相对稳定，具备实行“限额付费制”的良好条件。为使限额控制指标确定尽量合理，让定点医疗机构都能接受，我县以2007年至2009年三年间县内各定点医疗机构垫付补偿费用
总金额占新农合基金总量的比例为依据，分别测算出县内26家定点医疗机构2010年度补偿费用总额控制指标（即：2010年度补偿费用控制总金额=2007至2009年垫付补偿费用总金额÷2007至2009年新农合基金总量×2010年度新农合基金总量），再结合各定点医疗机构住院医疗总费用、次均住院费用、可报费用比等运行指标，以及人口分布、人口流动、地理位臵、区域发病率等多种因素后，进行了适当调整，对各定点医疗机构每月垫付补偿费用实行限额控制。
二是费用按月结算，超支自负、节余留用。参合农民自由选择在县内任何一家定点医疗机构就诊，补偿费用由定点医疗机构按政策“即付即补”，每月底定点医疗机构与县合管办结算一次补偿费用，当结算金额超出“月均补偿限额”时，县合管办按“月均补偿限额”支付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；结算金额未达“月均补偿限额”的，县合管办按定点医疗机构实际垫付补偿费用结算，节余部分可累加到下个月该定点医疗机构补偿限额中，年底仍有节余的则结转为下年度风险基金。
三是加强综合监控，细化目标管理。在实行补偿费用限额控制的同时，为防止医疗费用上涨、自费项目过多、服务质量下降、补偿费用偏低等情况发生，我县制定了住院费用“零增长”；县级定点医疗机构可报费用比例达到93%以上、乡级达97%以上；实际补偿率县级达55%以上、乡级达65%
以上等硬性指标，多措并举、细化管理。
四是调整补偿方案，优化补偿结构。实行“限额付费制”后，普通感冒等低费用段挂床住院人次明显减少，门诊人次相应增多，为使参合农民门诊医疗消费也能得到合理补偿，我县及时调整完善了新农合统筹补偿方案，设立了普通门诊和定额门诊。普通门诊不设起付线，报销比例100%，以家庭个人筹资金额的80%作为年度封顶线；定额门诊起付线50元，报销比例50%，单次最高补助200元。门诊补偿费用也一并列入“限额付费”的控制范围。
三、实行“限额付费制”的主要成效
一是控制了医疗费用。实行“限额付费制”后，各定点医疗机构必须在限额内精打细算，控制过度医疗服务导致超标准补偿。各定点医疗机构将控制指标分解到各科室，责任到人，严控次均住院费用和次均处方费用，杜绝不合理的大处方、大检查，不规范医疗服务行为明显减少，医疗费用增长势头得到有效遏制。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用2904.31元，较上年度减少48.42元，乡镇定点医疗机构次均住院费用虽有所上升，但医疗总费用较上年度减少了33.3万元，实现了负增长。
二是降低了住院率。实行“限额付费制”，各定点医疗机构担心诱导住院、挂床住院、分解住院造成住院人次增多、月补偿费用总额超标，“补出去的钱要不回来”，从而自觉严
把出、入院标准关，对达不到住院标准或可以不住院治疗的，尽量劝导患者采取门诊治疗。这样，既减轻了农民群众医疗费用负担，又减少了新农合基金的无效支出，获得了“双赢”。2010年，全县参合农民住院33590人次，住院率6.97%，较上年度减少住院3173人次，住院率下降了1.17个百分点，减少的住院人次集中在乡镇定点医疗机构。
三是提高了运行效益。实行“限额付费制”，新农合基金运行效益明显提高。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达55.48%，较上年度提高了10.19个百分点；可报费用比达93.56%，较上年度提高2.66个百分点；次均补偿费用1611.31元，较上年度增加了274.03元。乡镇定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达66.82%，较上年度提高了7.11个百分点；可报费用比达97.67%，较上年度提高1.44个百分点；次均补偿费用817.3元，较上年度增加228.05元，参合农民得到了更多实惠。
四是确保了基金安全。实行“限额付费制”，从基金支出上确定了“总额控制、超支自负”的原则，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，给新农合基金系上了“安全带”，确保了基金安全。2010年，我县除2家县级定点医疗机构补偿费用超标外，其余24家定点医疗机构都有不同程度节余，全县住院统筹基金使用率为93.03%，较上年度（114.99%）下降了21.96个百分点。
四、探讨和建议
实行“限额付费制”是完善我县新农合制度的一项大胆探索和有效尝试，它的推行，转变了新农合基金的监管模式。但在推行过程中需注意以下几个方面: 一是“限额付费制”在病员流向结构较为稳定,并且以县内住院为主的地区推行才能取得明显效果。
二是实行“限额付费制”后，挂床住院、分解住院等低费用段的住院人次减少，住院次均费用有所上升，门诊人次相应增多，需要同时调整完善门诊统筹补偿方案，使参合农民低费用段医疗消费能得到合理补偿。
三是实行“限额付费制”要以建立完善的信息化管理系统为基础，费用结算与网络实时监控相结合，防止定点医疗机构在月补偿费用超标时不按实际发生额提交结算资料，将超出定额标准的费用转移下月或累积到年末，对基金安全构成一定风险。
四是实行“限额付费制”，定点医疗机构每月补偿总费用未达到定额控费标准的，要防止弄虚作假套取新农合基金的情况发生，因此,在确定限额付费标准前应认真充分做好前期调研工作。
新农合调研报告在学习、工作生活中，报告的适用范围越来越广泛，报告具有双向沟通性的特点。相信很多朋友都对写报告感到非常苦恼吧，下面是小编收集整理的新农合调研报告，欢迎大家......
新农合实施情况调查报告新农合制度建设是科学发展和改善民生的重要内容，是完善社会保障体系、缓解农民群众看病难看病贵问题的重点工作，也是促进社会主义新农村建设、统筹城乡......
刀豆文库小编为你整合推荐6篇新农合调研报告，也许这些就是您需要的文章，但愿刀豆文库能带给您一些学习、工作上的帮助。......
新农合制度在社会一步步向前发展的今天，制度起到的作用越来越大，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。我敢肯定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，以下是小编整理的新农......
新农合制度(（共16篇））由网友“YangLiu”投稿提供，下面是小编为大家推荐的新农合制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。篇1：新农合制度 新农合制度1、接受卫生局和“区新型农村合作医疗......
