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医疗保险患者住院服务协议
科别：病区：床号：住院病案号：
医疗保险参保患者：
当您来到我院就诊时，就是我们为您服务的开始，为使您能安心治疗，早日康复，顺利返回工作岗位或家庭，我们特向您介绍：
1.医保病人凭本人医保病历证、医保卡到医院就诊，不得冒用他人医保卡就医就诊。
2.住院医保病人凭医生开具的入院通知单，到单位或社区开具住院介绍信,带医保卡到住院处办理手续，医保卡需交由住院处保管。
3.床位费规定：住院床位费医保支付标准为每天XX元。
4.住院起付线规定：在本院住院起付线标准为首次住院XX元，退休XX元。
5.因意外伤害住院者，需如实提供详细的意外伤害时间、地点、受伤原因或经过，填写意外伤害调查表，并签字确认；入院时一律先自费办理入院手续，如符合医保规定，则可刷卡结算，如不符合医保规定，则需自费结算。医保规定因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故、工伤等不属于医保基金支付范围的，不能划医保卡住院。
6.参保患者住院必须遵守区医疗保险的政策和规定，遵守医院的规章制度，严禁挂床（住院期间在家住宿），一经查出按挂床处理，其医疗费不予
报销，所需费用自理。
7.治疗期间如因病情需要,用到目录外的药品时,你的经治医生会提前告知,并请你签字.8.医保病人需转市外定点医院就医的，凭经治医生出具的转诊证明书，并由医院医保办公室审核盖章，再到市医保处办理手续。
9.医保病人就诊时对医保政策有疑问者，请到医院医保办公室咨询，或请拨打咨询电话：XXXXXXX。
XX人民医院
为共同遵守医疗保险的有关规定，以上条款请您认真阅读，如履行上述协议请您签字。
参保患者或家属签字：医生签字：
年月日
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