宿迁市医疗保险定点医院服务协议_医保定点医院协议书

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定点单位编号：

宿迁市医疗保险定点医院服务协议

甲

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

乙

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

宿迁市社会保险基金管理中心

2018年

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为保证医疗保险制度顺利实施，保障参保人员合法权益，规范协议医疗机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等法律法规，及国家、省市有关政策，甲乙双方经协商签订如下协议：

第一部分

总

则

第一条

甲乙双方应认真贯彻国家、省及本市医疗保险相关规定，保证参保人员享受医疗保险服务。

第二条

乙方提供医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工工伤保险的参保人员以及其他医疗待遇管理人群。

第三条

甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；

（三）组织乙方与医疗保险管理有关人员的培训。

第四条

乙方应当履行以下义务：

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（一）建立健全单位内部医疗保险管理服务部门，制定与医疗保险政策法规相适应的院内规章，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职人员，履行管理职责；

（二）为参保人员提供合理的医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，并采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；

（三）按卫计部门规定书写并规范保存各类医疗文书；

（四）向甲方提供与医疗保险有关的材料，并保证材料和信息的真实、准确、完整；

（五）定期组织本单位职工进行医疗保险相关政策、法规和知识培训；

（六）甲方以现场检查结果为准，需乙方提交补充材料或涉及申诉事宜的，乙方应在甲方要求的时间内向甲方提交相关材料。

第五条

甲方应建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供医疗保险服务的医保责任医师信息库。对纳入医师库的医务人员所发生的符合规定医疗费用，甲方予以支付。乙方未向甲方提供医师信息，及被暂停或取消资格的医师所发生的医保费用，甲方不予支付，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第六条

甲方建立对乙方的年度考核机制，考核结果与调整总额控制指标及监督检查频次等挂钩。

第七条

乙方应当在本单位的显要位置公示医疗保险主要

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政策、本协议重点内容及就医流程，公布咨询和甲方监督举报电话。

第八条

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条

甲方应对乙方及乙方医保责任医师的医保服务行为、医保基金支付情况进行监督检查，并对乙方的违约行为进行处理。

第二部分

就医管理

第十条

参保人员就医时，乙方应对其进行身份登记和证件识别，审查社会保障卡，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。乙方发现就医人员有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

第十一条

乙方应严格按照卫计部门批准的诊疗科目和手术范围进行诊疗，不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；不得将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；不得为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算。

第十二条

乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项

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目和服务设施及特需服务等，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未签自费协议的，参保人员可拒付相关费用。原则上不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

第十三条

乙方应严格执行出、入院和日间手术、床日付费、重症监护病房的收治标准，严格按照国际疾病分类编码填写疾病诊断名称，不提供虚假病程记录。不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院。

第十四条

乙方应及时准确上传参保病人住院信息，包括科室、病区、床号、入院诊断疾病名称、入院诊断疾病编码、出院诊断疾病名称、出院诊断疾病编码、出入院日期、责任医师信息等。

第十五条

乙方应在收治参保人员当日及时办理医保入院手续，因特殊情况乙方当天未及时上传备案的，备案时间可放宽至3日内。

乙方不得以甲方总额指标控制为由，要求未达到出院标准病人提前出院或办理自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十六条

乙方收治意外伤害参保人员时，应在24小时内将门诊抢救、住院外伤人员基本信息上传备案，超时率（超时上

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传数/全部上传数）应控制在5%以内，未上传率（应上传未上传数/应上传数）应控制在0.5%以内。未备案的不得上传费用信息，如上传造成的结算费用由乙方承担。乙方在收到外伤结论确认书后，符合意外伤害范围的及时做好费用结算工作。

乙方应配合由甲方和商保方联合开展的外伤调查工作，建立与之匹配的协调、沟通机制，积极处理调查工作的各种问题。

第十七条

乙方应建立健全转诊、转院制度，明确相关制度流程，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。做好转诊引导和政策解释等工作，参保人员确需转诊、转院的，应在尊重其选择权的基础上，引导其合理选择就诊医疗机构。

第十八条负责转诊管理的定点医疗机构，应严格执行转诊转院相关规定，控制转诊至市外就医的就诊率。

第十九条

乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十条

乙方经市人社局和市卫计委确定为产前筛查采血点、产前筛查机构、产前诊断中心的，方可开展产前筛查、产前诊断工作。乙方开展相关服务，应做好登记台账及档案管理。

第三部分

药品和诊疗项目管理

第二十一条

乙方应严格按照《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目、— 6 —

医疗服务设施范围和支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用耗材目录》规定，指定专人负责药品和诊疗服务项目的对照工作。甲方完成省中心目录库维护后应通知乙方，乙方在接到通知后5个工作日内完成下载、对照、审核等工作。乙方对照错误的，甲方不予支付相关医保费用，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第二十二条

乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围，并留存用药依据便于甲方核查。

第二十三条

乙方应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条

乙方应执行《处方管理办法》限量规定。凡属我市医保政策规定范围内的门慢门特处方限量可适当延长，最长不超过一个月量，并在处方上注明理由。

第二十五条

出院带药为患者住院期间已计费但出院时未使用或未使用完的药物，出院带药以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与患者本次住院所患疾病无关的药品，限口服药物，出院带药同类药品不超过两种。

第二十六条

乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应进销存台账，并留存销售凭

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证。乙方应加强药品及医用材料进销存管理，确保药品进销存管理的真实性、准确性。

第二十七条

乙方在为参保人员进行彩超、CT、MRI等医用设备检查时，应由相关医技人员规范书写诊断报告，并按规定进行登记。检查结果为阳性的图片、报告必须进行档案存档管理，以备甲方查阅。

第二十八条

乙方应当建立植入类高值医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四部分

门慢门特、特药管理

第二十九条

乙方应做好门慢门特鉴定、特药政策宣传、业务受理等工作，同时做好鉴定医师管理，以及鉴定结果的复审工作。

第三十条乙方承担甲方门慢门特、特药参保人员门诊治疗、用药医疗服务的，应按本统筹区门慢门特、特药管理的相关规定，规范门慢门特、特药医疗服务流程和标准。其中，门慢门特、特药处方单独管理，并加盖门慢门特、特药印章。不得出现超医保药品目录限定支付范围、超量、重复用药等现象。

第三十一条

对门慢门特、特药人员就诊购药，乙方必须查询以往购药记录，原则上参保人员累计持有药品量不超过一个月。

第五部分

医疗费用结算

第三十二条

乙方符合规定的收费项目名称、价格发生变动

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时，应在3个工作日内凭批准文件和有关材料向甲方备案，未经备案的，其费用甲方不予支付。

乙方为我市实行基本药物制度的医院，须执行药品零差率销售有关规定，上传医保信息系统药品价格需与基本药物销售价格一致。

甲乙双方对部分项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定的标准支付。

第三十三条

乙方应当严格按照行政主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度要求，规范财务管理。

乙方应建立和完善住院预交款制度，根据参保人员身份、病情收取一定金额的住院押金（建档立卡低收入人口除外）。

患者出院时，乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员需交纳按规定应当由个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

第三十四条

乙方收治建档立卡低收入人口住院时，应核实其身份，并与其签订住院费用结算协议书，免收取住院押金，患者出院结算时结清相关费用。

第三十五条

甲方可通过智能审核、人工复审和组织专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在3个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

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甲方对随机抽查的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用不予支付。

第三十六条

参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当在院相关职能部门首次收到投诉后三个工作日内向甲方报备。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第三十七条乙方应按月向甲方报送上月医疗费用结算申报表，甲方按月完成费用结算、审核、审批和支付工作。

第三十八条

甲方每月动态统计次均住院费用增长情况，按项目付费的协议机构次均住院费用较上年度增幅超过5%，且在10%以内的，予以警告；增幅超过10%的，超过部分在月度结算时暂不予支付。

第三十九条

乙方应建立按病种付费信息公示制度，对本单位按病种付费类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

第四十条

乙方实行按床日付费的，对于急危重病例比值超标的，超出比例部分按照其他病人的疾病分类标准给予结算。特级、一级护理天数占急危重病例住院日超过50%的，超出部分按照III级护理给予结算。

第四十一条甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本年度医保付费实行总额控制。对超标定点单位，可定期采

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取“三级约谈机制”，即由经办机构分管主任、经办机构主任、局领导对定点单位负责人进行约谈，指出存在问题，并要求加强整改。未整改或情节严重的，超标费用不予支付。

第四十二条

甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的年度（季度）医保费用超出年度（季度）总额控制指标的，甲方按以下标准与乙方进行清算：

甲方按季度对乙方年度医保费用总额控制指标使用情况进行通报，当住院累计发生额超过定额控制指标序时进度的，将其列为重点监管对象，乙方需对超标情况进行说明，并暂缓支付。年终清算时，超过总额控制指标部分不予支付。

第六部分

医疗服务监管

第四十三条

甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十四条

甲方建立和完善通报制度，对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用月通报制度，合理科学分解各项指标，每月初向甲方说明上月医疗费用管控情况。

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第四十五条

乙方不得以医疗保险定点医院名义进行任何商业或广告宣传，不得以返还现金、礼券及赠送生活用品等进行营销活动。

第七部分

信息系统

第四十六条

乙方信息系统应与甲方医疗保险信息系统有效对接。乙方应配备相关医疗保险联网设施设备，保证与互联网物理隔离，与其他外部网络联网应采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构网络通过乙方信息系统接入医保结算系统。

第四十七条

甲乙双方应遵守信息安全管理规范，制定信息安全管理制度。乙方应保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方不得人为后台篡改医保数据。

第四十八条

参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

第四十九条

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应与之有效对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十条

甲方开发药品进销存监控系统，实现协议医院药品、诊疗材料进销存等各环节信息化监控。乙方应配合甲方将进销存监控系统嵌入医院信息系统。

第五十一条

根据甲方要求安装视频监控的，乙方必须按甲

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方要求保持视频监控终端处于开启状态，不得遮挡监控镜头或蓄意干扰视频图像正常传输，并按甲方要求在监控视线内进行医保刷卡结算、药品配置。

第八部分

违约责任

第五十二条

乙方有下列行为之一，甲方第一次查实的，告知乙方，并限期整改；年度内再次查实的，乙方每次（例）应缴纳违约金1000元，并限期整改：

（一）未公布基本医疗保险主要政策、门诊和住院流程的；未设置“医疗保险政策宣传栏”及“医疗保险投诉箱”的；

（二）不按要求参加医保会议、培训，或协议期内未对本单位职工培训医疗保险相关政策的；

（三）未及时为参保患者办理出入院手续的；

（四）未建立住院押金制度，或未向参保人员提供医保结算票据、费用明细清单、出院病情证明等结算资料，医保费用未经参保人员签字确认的；

（五）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿参保病人的；

（六）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十三条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，由乙方承担，并限期整改：

（一）未按要求上传医保数据的；信息系统数据维护错误的（含药品及诊疗项目对照、录入不正确等）；未按规定上传意外伤害参保人员住院

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信息的；

（二）未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、耗材的；使用药品超出适应症或特殊限定范围，缺乏相关依据的；产前筛查、产前诊断服务不符合有关规定的；彩超、CT、MRI等医用设备检查未按规定登记，或检查结果为阳性的图片、报告未存档的；

（三）未经参保人员或其家属签字同意，提供超出医疗保险支付范围医疗服务的；

（四）乙方未实行门慢门特处方限额制度，或未登陆医保信息系统查询购药人月购药量，造成购药人月累计购药量超过一个月的；

（五）发生医疗纠纷，未在规定时间内报告的；

（六）不执行物价收费标准或医保支付标准的。

第五十四条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于5000元的，按5000元上缴，并限期整改：

（一）未有效核验参保人员就医凭证，造成冒名顶替门诊就医的；

（二）将应在住院期间进行的常规检查纳入门诊结算，增加参保人员负担的；或将应由门诊结算的费用计入或转为住院方式结算的；

（三）分解住院的；普通住院带检查、治疗项目出院，或违反出院带药规定的；

（四）减少医疗服务，将未达到出院标准的参保人员办理出院的；未按照政策规定上传结算符合按病种付费医疗费用的，或将不符合标准、未完成临床路径治疗全程的病例纳入按病种付费结算的；

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（五）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构，对鉴定医师未依据标准进行鉴定把关不严的；

（六）将不符合住院指征的参保人员收治入院的；或对异常出入院费用采用住院方式结算的；违规减免医保政策规定个人应负担费用，或现金返还等方式诱导参保人员住院治疗的；

（七）未经备案擅自使用新增诊疗项目或变动医疗价格，并纳入医保基金结算的；

（八）混用养老与医疗床位的；

（九）患者住院期间，责任医师未规范书写住院病历的，包括书写不及时、不准确，及提前书写病历等。

第五十五条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务15天，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于1万元的，按1万元上缴，并限期整改：

（一）挂床住院的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供医保费用审核、调查所需资料或数据的；提供的处方、票据、费用清单、医嘱、检查结果、治疗单记录及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（三）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构为他人提供或协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

（四）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，并纳入医保结算的；

（五）未正常使用药品进销存管理系统保存真实完整的药品、耗材购

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进记录，未建立相应进销存台账及留存销售凭证的。

第五十六条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务1个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用2倍缴纳违约金，违约金金额低于2万元的，按2万元上缴，并限期整改：

（一）检查发现乙方存在挂床住院行为，乙方将挂床住院的参保患者转为自费结算的；

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料等费用串换为医疗保险政策范围内费用，纳入医保基金结算的；

（三）患者出院后，责任医师未按规定完成住院病历，存在重度缺陷的。

第五十七条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务3个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用3倍缴纳违约金，违约金金额低于3万元的，按3万元上缴，并限期整改。情节严重的，解除协议。

（一）冒名住院、或虚假住院的；以伪造医疗文书（含自称丢失）、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；

（二）乙方拒不配合甲方调查和询问的；无故拒绝在医保核查文书、材料上签字确认的；无理抗拒、阻挠甲方进行费用核查的；隐瞒事实真相、出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

（三）为无医疗保险结算资格、中止协议的医疗机构提供结算服务的；

（四）发生其他造成严重后果或重大影响的违规违法行为。

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第五十八条

乙方违反卫计、药监、物价等部门规定被查处的，涉及医保费用不予结算，已支付的由甲方从结算费用中扣除。

第五十九条

乙方发生上述违约情形，经告知后，仍拒不整改的，甲方可解除服务协议。

第九部分

医保责任医师管理

第六十条

纳入医保责任医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可依据情节，予以警告、暂停、或取消其医保责任医师资格。

（一）乙方责任医师有下列行为之一的，一次予以警告，发生两次及以上或情节严重的，暂停医保责任医师资格3-6个月：

1、降低入院标准收治病人、或降低诊断标准开具疾病证明的；

2、分解住院的；

3、通过限价等违规手段误导、推诿参保病人的；

4、负责门慢门特、特药鉴定医师未依据标准进行鉴定的，或提供、协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

5、其他违反医保管理规定的情形。

（二）乙方责任医师有下列行为之一的，取消其医保责任医师资格，两年内不得重新申请：

1、为非医保责任医师签名开具医保处方的；

2、伪造各种材料、虚构医疗事实骗取医保基金的；

3、提供虚假诊断证明等材料，串通他人套取医保基金的；

4、其他严重违反医疗保险政策法规，造成基金损失的情形。

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第六十一条

协议履行期间，乙方一科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止医保责任医师资格的，甲方可暂停该科室医保服务。

对于甲方暂停或终止乙方科室或医务人员的医保服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第十部分

附则

第六十二条

协议履行期间，乙方的名称、经营地址、法定代表人、机构所有权、经营权等发生变更转让时，应自变更转让之日起30日内向市经办机构重新提交服务申请。经甲方确认符合协议医疗机构条件的，重新签订服务协议。未在规定时限内重新提交服务申请的，解除服务协议。

第六十三条

乙方发生违约行为，甲方下达处理告知书，乙方应在3个工作日内报送整改情况。整改规范后，经甲方核实后结算相关费用。

第六十四条乙方及乙方的工作人员发生违规违约行为，涉嫌违反医疗保险法律法规应予行政处罚的，由甲方移送社会保险行政部门处理；涉嫌犯罪的，由甲方提请社会保险行政部门移送司法机关追究其刑事责任。

第六十五条

本市范围内的其他医疗保险经办机构，与甲方实行协议机构互认，根据本协议与乙方进行医疗保险业务合作。

乙方应按照本协议约定，对其他医疗保险经办机构辖区范围的参保人员，实行“一卡通”实时刷卡结算服务，确保参保人员待遇得到及时保障和落实。

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乙方推诿、拒绝参保人员刷卡结算造成社会影响的，市级经办机构将在全市范围内予以通报并限期整改，未整改到位再次发现违规的，暂停医保费用结算。

第六十六条

协议执行期间，遇国家法律、法规或省市政策调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成共识，双方可终止协议。本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本协议等同。

第六十七条

本协议期限自签订之日起至2018年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。甲方通知乙方续签新协议，乙方不续签的，视作自动放弃医保服务。乙方因违规被解除服务协议的，一年内不再签订服务协议。

第六十八条

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，原协议自动废止。甲乙双方各执一份，另一份报社会保险行政部门存档。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方：（签章）

乙方：（签章）法定代表人：

法定代表人：

****年**月**日

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