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xx市医疗保险
精神病定点医疗机构服务协议书
（2010年）
甲方： 乙方：
第一章
总
则
为促进定点医疗机构提供质优价廉的规范服务，切实保障精神病患者享受基本医疗服务的权益，按照国家、省和我市的有关规定，经甲、乙双方协商，签订如下协议： 第一条 甲乙双方应严格遵守国家的有关法律、法规，认真贯彻执行
《成都市城镇职工医疗保险办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及各项配套办法。第二条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规
程的变化情况，并应坚持实事求是的原则，兼顾参保人、定点医疗机构、政府宏观政策、经办机构之间的平衡关系，努力提高医保管理工作的水平和手段，切实做好各项服务工作。第三条 乙方应积极配合甲方医疗保险管理系统的升级改造工作，按照
新系统管理要求完善内部管理制度和理顺办事流程。乙方所使用的医院管理软件（HIS系统）须与甲方信息管理系统匹配，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。
第四条 第五条 乙方应严格按照物价和医疗保险政策有关规定收取医疗费用。乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲
方查看参保人员病历及有关资料、询问当事人及相关人员等，乙方应予合作。
乙方所使用的医院管理软件（HIS系统），要留有同甲方信息还礼系统连接的接口，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。
第二章
基本医疗保险服务管理
第六条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和出、入院标准，因病
施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。第七条 乙方对参保病人与非参保病人诊疗收费上应标准一致，若乙方
对参保病人在诊疗收费上高于非参保病人，该项目费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付医疗费用。第八条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方应实行住院费用逐日或每日清单制，费用清单有本人或家属签字认
可，同时为患者提供费用查询窗口。自费项目的医疗费用需经病人或家属用以并签字认可（无行为判断能力的精神病患者除外）。
（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查社会保险卡，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；
（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持社 会保险卡不符时应拒绝记账并扣留其证件，及时通知甲方。
（三）乙方对收治的医保病人，其主管医生或护士长要认真检查其社
保卡，及时登入医保网络管理系统，同时在“病人一览表”和床头卡上标以“社保”字样。对收治的外伤、中毒患者，要求首诊医生在入院原因和病历中详细记录，真实反映患者致伤、病原因、时间和地点。第九条 乙方应为甲方患者有门诊特殊疾病的参保病人提供医疗服务
时，应单独开具门诊特殊疾病的专用处方，所填写的药品须单独划价。第十条 乙方应严格掌握出、入院标准，如将不符合住院条件的参保 人
员收入院，所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方应及时将符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间者，甲方将按本次住院平均床日费用乘以增加的住院天数扣除费用；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐。按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。
甲方查实乙方出现挂床住院所发生的费用，甲方将按本次住院 平均床日费用乘以挂床天数扣除费用。下列任一情形都属于挂床住院：
（一）住院期间内连续两次及两次以上抽查发现不在院治疗的;
（二）住院期间进行体检式的检查；
（三）连续向乙方请假2天以上或累计请假3天以上。
（四）住院72小时内无实质性检查治疗。
第十一条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应允 许充分利用，尽量避免不必要的重复检查。乙方使用的药品和诊疗项目以及医用材料，甲方可提出必要的控制指标和最高支付标准，经双方协商后在补充协议中确定。
第十二条 乙方新开展的诊疗项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险
诊疗项目范围内的，按以下程序处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
（二）甲方接到乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供
甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供资料，甲方应该保密；
（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），甲方组织相关部门在每季度的第一个月内集中讨论，如同意申请，应及时通知乙方，并说明理由。第十三条 乙方应严格按照医疗保险目录管理的相关规定进行对码和申 报，因确认失误导致的医保基金损失，由乙方自行承担。
第十四条 乙方在治疗疾病过程中应尽量使用卫生部门招标范围内的药 品。如乙方使用的药品不在招标范围目录内，而招标目录中又有同类、同性能的药品时，所发生的费用甲方不予支付。基本医疗保险报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，甲方可在通知乙方后，按该类药品中较低价格限定最高支付额度。
乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售 药店外购药品，不能干涉参保人员的外购药品行为。乙方外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，便于识别。
第三章
费用结算
第十五条 城镇职工精神病参保人员发生的住院医疗费用，乙方与甲方结 算时采取按日包干定额结算的方式。
1、2010年1月1日至2010年7月31日的结算标准为：在 院城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额60元；
2、2010年8月1日至2010年12月31日的结算标准为：在 院城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额70元；
以上定额标准包括参保精神病人治疗精神疾病医疗费用 和合并躯体疾病医疗费用。
乙方与参保人员结算时，仍按基本医疗保险规定实行按服务项目付费的方式。
第十六条
城镇职工抑郁症住院病人和精神病人在院期间施行手术，其 从入院到出院发生的全部医疗费用实行按服务项目付费的结算方式。第十七条
参加我市基本医疗保险并患有精神病的患者，必须常年住院 治疗的，其住院医疗费每6各月结算一次。
第十八条
病情诊断符合精神疾病分类（CCMD——3）0——3类的城镇 职工参保人员，结算医疗费时不支付统筹基金起付标准，直接按基本医疗保险统筹基金支付比例支付。乙方如将不符合此项规定的医疗费用按不支付统筹起付标准结算，所发生的费用甲方不予支付。
病情诊断为上述疾病的城乡居民参保人员，结算医疗费用时按相关规定计算起付标准。
第十九条
甲方原则上应在接到乙方费用申报后十五个工作日内拨付医 疗费用，特殊情况导致逾期不能拨付，应向乙方说明原因。
第二十条
乙方应严格按项目向甲方报送住院医疗费用。个项目的收费 标准应符合《成都市医疗服务价格》（试行）及补充文件的规定。乙方医
疗项目中另有物价局核定标准，应及时将该收费标准报告甲方。第二十一条
参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办 法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。第二十二条
精神病患者住院期间发生意外伤害所致的医疗费用，经核实 实属乙方责任，乙方应承担相应责任。
第四章
违约责任
第二十三条
乙方有下列情形之一的，应立即纠正，并按甲方要求进行整 改，整改不合格的，甲方可解除乙方的服务协议，后果特别严重，甲方可单方停止执行协议，并提请市劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格：
（一）将基本医疗保险应支付的药品和诊疗项目费用转嫁给个人自 费；
（二）对参保病人与非参保病人在诊疗收费上标准不一致的；
（三）不按规定验证患者身份导致他人冒名住院的；
（四）将不符入院指征的参保人员收治入院的；
（五）串换药品或诊疗项目，虚设或分解收费，将不应由基本医疗统 筹基金承担的费用转为统筹基金结算的；
（六）未按要求开具特殊疾病专用处方，经甲方查实责任在乙方的；
（七）经审查认定为滥用药品或检查以及过度提供医疗服务的；
（八）费用清单清单项目部真实或病历记载内容部相符的；
（九）违反《处方管理办法（试行）》规定开具处方；
（十）强行要求不具备出院指征得参保患者出院的；
（十一）经社保人员投诉，社保机构查实拒收符合入院志征的患者；
（十二）挂床住院，搭车开药和检查的；
（十三）经查实不合理收取其他医疗费用的；
（十四）其他违反政策规定，造成严重影响或医保基金损失的。对上述情况，甲方同时按违规费用金额的3倍扣减乙方基本医疗保险的保证金，保证金不足支付时，由乙方另行补差。
第二十四条
乙方有下列行为之一的，甲方有权要求乙方限期整改，如未 按期整改的，甲方可暂停乙方的服务协议：
（一）经查实个人或科室收取药品、检查、治疗、材料的提成或回扣 行为的；
（二）不履行服务协议，阻扰或不接受调查、检查、考核的；
（三）经参保人员投诉，社保机构查实拒收符合如愿指征得患者的；
（四）计算机网络部按甲方规定要求上传数据的。
第二十五条
甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用、假造证明或医护 人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，甲方有权追回已经支付的医疗费用，扣除当年度保障金，限期整改；情节严重的，甲方有权中止协议，并报市劳动保障局处理；触犯刑法的，甲方可向司法机关举报。
第五章
附
则
第二十六条
本协议中涉及的重复住院时指在同一医院同一参保人员同 一病因（主要疾病ICD——10编码相同）两次住院时间隔小于14天。第二十七条
本协议有效期1年，自2010年1月1日起至2010年12月
31日止。协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，按新的规定执行；若新规定与本协议不一致时，甲乙双方可按照新规定修改本协议；若按新规定双方无法达成协议，本协议终止。
第二十八条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与 本协议相同。
甲方：
（签章）法人代表：
2010年
月
乙方：
（签章）法人代表：吴书和
2010年
月
日
日
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