院外专家会诊申请书Microsoft Word 文档由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“外院专家会诊申请书”。
院外专家会诊申请书
奉新县人民医院
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：
住院号：
入院诊断：
我自愿申请院外专家于年月日来院对□我/□患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断
（2）来院治疗、手术
2、申请专家：
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请附有效证明材料）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
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