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院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名性别年龄科室床号病案号
入院诊断：我自愿申请院外专家对 患者 进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断
2.专家申请：
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）
科室意见：
主治医师：科主任：
时间：年月日时分医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分 备注：
医师外出会诊协议书
邀请医院：
被邀请医院：
委派医师：
会诊内容：
会诊时间：
医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。
医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。
会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：
邀请医院：被邀请医院：
龙岩市博爱医院院 外 专 家 会 诊 申 请 书龙岩市博爱医院：患者性别 年龄：科室 床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。 1．申请院外专家会诊原因：口（1......
院 外 专 家 会 诊 申 请 书患者性别年龄科室床号住院号入院诊断：1、申请专家：医院：医师：职称：2、申请院外专家会诊原因：3、拟请专家会诊时间：4、我自愿申请院外专家来院对□我/□......
院外专家会诊制度为了提高医疗技术水平，保证医疗质量，对于特殊病例可以外请专家会诊。会诊对象：1、疑难病例。2、三天以上未能明确诊断者。3、治疗两周以上疗效差，患者及家属不......
中医院院外专家会诊、手术申请单患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 入院时间： 我自愿申请由院外专家对我□/患者□进行会诊1、申请院外专家会诊理由：□进一步明确诊断。......
xxx医院院 外 专 家 会 诊 申 请 书Xxx医院：患者性别 年龄：科室 床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。 1．申请院外专家会诊原因：口（1）进一步明确诊断......
