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行政复议申请书
申请人：_____ 公司_____住所地：_____联系电话：_____。
被申请人：_____.人力资源和社会保障局,地址：_____；电话：_____ 申请复议的请求：_______________ 请求撤销__________人力资源和社会保障局作出__________.第__________号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定__________在_____年_____月_____日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。
主要事实与理由：
（从劳动关系、不符合认定工伤的条件、排除认定工伤的情形等方面阐述）
此致
申请人：__________公司
_____年_____月_____日
附：本申请书副本1份；
原处理决定书复印件1份； 证人证言__________份；
（_____材料_____份）
__________人力资源和社会保障局（或_____人民政府）
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