申请材料真实性自我保证声明 22由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“真实性自我保证声明”。
BJDA-D-(XK)TW-24-1
申报材料真实性自我保证声明
北京市海淀区食品药品监督管理局：
我单位申请 企业名称变更、变更企业负责人、《药品经营许可证》换证，提交如下材料：
1.《北京市药品零售企业变更申请表》1份，2.《北京市药品零售企业换证申请表》1份，3.《药品经营许可证》正、副本复印件各1份，4.营业执照副本复印件1份，5.《药品经营质量管理规范认证证书》复印件1份，6.企业注册地址地理位置图、营业场所平面图各1份，房屋产权证明和使用证明复印件各1份，7.企业法定代表人、质量负责人的个人简历、学历证明、身份证复印件各1份，企业负责人的个人简历、学历证明、身份证复印件各1份，质量负责人的执业资格证明复印件1份，8.企业负责人任免决定书1份，9.药学专业技术人员资格证书复印件及聘书各1份，10.企业质量管理文件目录、存储设施、设备情况各1份，11.申请材料真实性自我保证声明1份，我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：企业公章 年月日年月日
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