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申报材料真实性自我保证声明
北京市***食品药品监督管理局：
我单位申请 《药品经营质量管理规范认证》，提交如下材料：
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
2、《药品经营许可证》及《营业执照》正副本复印件1份；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件及上次认证检查或追踪检查《不合格项目情况》复印件1份；
4、企业实施GSP情况综述1份；
5、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
6、企业负责人和质量管理人员情况表，简历、任职证明、身份证、学历证书复印件1份；
7、企业验收、养护人员情况表，简历、身份证明、学历证书复印件1份；
8、企业经营设施、设备情况表1份；
9、企业所属药品经营企业情况表1份；
10、企业药品经营质量管理制度目录1份；
11、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；
12、企业营业场所、仓库的方位图1份；
13、企业营业场所、仓库的平面布局图1份； 我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字： 企业公章 年 月 日 年 月 日
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