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申报材料真实性自我保证声明
上饶市食品药品监督管理局：
我单位申请药品零售企业GSP认证，提交如下材料：
1、药品经营许可证（零售）认证申请材料目录表
2、药品经营许可证（零售）认证申请报告
3、药品经营质量管理规范认证申请书
4、企业无违规经销假劣药品问题的说明
5、药品经营许可证（正本）复印件
6、营业执照（正本）复印件
7、横峰县平安药店实施GSP管理自查报告
8、员工花名册
9、企业负责人任命、学历证书和身份证复印件
10、质量管理负责人任命书、职称、学历证书和身份证复印件
11、验收员及养护员任命书、学历证书和身份证复印件
12、药师职称、学历证书和身份证复印件
13、员工健康体检表复印件
14、横峰县平安药店质量管理制度目录
15、横峰县平安药店组织机构图
16、横峰县平安药店营业场所平面布局图
17、业主的房屋产权证和租赁协议复印件
18、本店慎重声明，以上材料均真实无虚假
法人代表人签字：
企业公章：
2011年8月1日
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