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新型农村合作医疗制度的创新与发展
——制度变化前后的对比
摘要：从二零零三年面世至今七年来，新型农村合作医疗制度顺应时代的发展经历了多次的变化，制度的建设取得了一定的成效，包括实现农村地区全面覆盖、筹资水平不断提高、补偿范围不断扩大等。通过分析在此变化过程中的数据可以发现，新农合制度的现状依然存在问题和不足。农民参合积极性还需提高，筹集资金难管理成本大等问题亟需解决。而国外类似的农村医疗制度作为经验参考，给中国新农合的持续发展提供了借鉴。
关键词：新农合 变化对比 创新 对策
随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
2003年中国经济和社会发展背景也为新农合制度的产生奠定了基础。首先，经济保持快速增长。全年实现国内生产总值116694 亿元，比上年增长9.1%。其中,第一产业增长2.5%,第二产业增长12.5%,第三产业增长6.7%。人均国内生产总值首次突破1000 美元。经济增长的质量和效益显著提高。第二，国内需求进一步扩大。固定资产投资增势强劲，全年全社会固定资产投资完成55118 亿元,增长26.7%。其中，农村基础设施、公共卫生基础设施等方面的建设显著增强。第三，人民生活继续改善。城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入实际分别增长9%和4.3%。全年新增城镇就业859 万人,超出了年初确定的目标。社会保障工作进一步加强,城镇低收入群体基本生活得到更好的保障。第四，农村卫生服务基础设施建设得到保障。政府把建设着力点放在直接为农村群众服务的乡镇卫生院，同步推进基础设施建设、体制改革和新型合作医疗，切实提高服务质量和效率，结合实际，搞好试点，为全面加强农村卫生服务体系建设奠定基础。
事实也证明了新农合制度的适时性，到2003年底，全国有1870个县(市、区)不同程度地开展了农村社会养老保险工作，5428万人参保，积累基金259亿元，198万农民领取养老金。到2006年末全国参加农村养老保险人数为5374万人，全年共有355万农民领取了养老金，比上年增加53万人，全年共支付养老金30亿元。2006年末农村养老保险基金累计结存354亿元。
而回顾整个农村养老保险发展历程，从制度产生之前的1986年至今，整个历程大体经历了制度探索与初建阶段(1986—1992)、试行推广阶段(1992—1998)、改革与完善阶段(1999年至今)。进入21世纪，我国农村养老保险进一步开展试点与推广，部分地区(尤其是沿海经济发达地区)已经进入大面积推广阶段，农村社会养老保险覆盖范围不断扩大、标准不断提高、模式渐趋规范。
为了减轻农民的疾病经济负担,缓解“因病致贫、因病返贫”问题,中国政府在认真总结既往合作医疗经验教训的基础上,于2002年明确提出在全国逐步建立适应中国国情和农村经济社会发展需要的新型农村合作医疗制度。2002年10月,国务院在北京召开了新中国成立以来的第一次全国农村卫生工作会议,对建立新农合制度作出重要部署。会议要求,从2003年起,各地要选择若干县进行建
立新农合制度的试点,取得经验,逐步推广。到2010年,全国农村要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。
新农合自2003年开始试点时间至今，七年来的变化和成效有目共睹，大量的数据显示出它在这段历史中的变化。
一、新农合的前后变化对比
（一）实现农村地区全面覆盖。
2003年，全国共有310个县（市、区）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。至2005年，新农合试点已扩大到671个县（市），惠及1.77亿农民。至2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.1亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。到2008年，已有2629个县(市、区)建立了新农合制度，覆盖了全国所有含农业人口的县(市、区),参合农民8.15亿,参合率91.5%。至2009年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2716个，参加新农合人口8.33亿人，参合率达94%。
新农合制度实施以来,参合人口逐年增加,农民参合积极性逐步提高,对新农合的信心日益增强。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。
（二）筹资水平不断提高。
从农民和中央地方财政的筹资比例看，2003年下半年新农合正式推行后，农民、中央财政、地方财政的筹资比例为1：1：1；而从2006年开始，这一比例变为1：2：2。2003年,全国筹集新农合基金只有40亿元。此后,新农合基金总量逐年增加，到2008年,当年筹集新农合基金已经达到785亿元,其中中央财政投入247亿元，占筹资总额的31%，全国人均筹资达到96.3元。2009年，全国新农合筹资水平要达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准要不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。截至2009年年底，筹资总额达944.4亿元，人均筹资113.4元。
2010年开始，全国新农合筹资水平将提高到每人每年150元，其中中央财政对参合农民补助标准由每人每年40元提高到60元，地方财政补助标准相应由40元提高到60元，农民个人缴费由每人每年20元提高到30元。
（三）补偿范围不断扩大。
各级新农合定点医疗机构的封顶线和补偿比提高，起付线降低，国家基本药物和中医药补偿比提高（详见右表）。封顶线统一提高到5万元以上。参合农民在乡、村定点医疗机构的门诊补偿比适当提高，一般为20%～30%。国家基本药物和中医药费用(不含中成药)补偿比提高10%，住院患者针灸治疗费用补偿比一般为90%。严格目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、5%、10%和15%。
在特殊病种补偿范围方面，开展老年白内障、儿童先天性心脏病、儿童单纯性唇裂病人定点就医、定额补偿试点，确定试点县市区，扩大病种，降低患者就医负担。新农合大病统筹为主，同时将慢性病、妇女住院分娩、妇科病、手足口病、甲流疫苗狂犬病疫苗等特殊病种纳入补偿范围。
（四）对农民健康的保障作用逐步显现。
2006年，全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次，补偿资金
支出合计为155.81亿元。从2003年到2008年,全国累计有15亿人次享受到新农合补偿,共补偿资金1253亿元。其中,住院补偿1.1亿人次,有11.9亿人次享受到门诊医疗补偿,对2亿人进行了健康体检。截至2009年，全国累计有16.5亿人次享受到新农合补偿。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到1180元，实际住院补偿比从25%提高到41%。
新农合为农民撑起了健康“保护伞”，有效减轻了农民的疾病经济负担,农村小病拖、大病捱的情况有所减少,因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。
（五）农村卫生服务水平得到提高。
伴随着新农合制度的不断推进,各级政府不断加大投入,改善农村医疗服务条件,提高服务能力。2005-2008年,中央财政累计投入12.02亿元,为中西部地区培训农村卫生人员202.60万人次。截至2008年,中央已投入专项资金169亿元,改造和新建了一批农村卫生基础设施。按照国务院关于进一步扩大内需促进经济增长重大战略部署，基层卫生基础设施建设作为重要民主工程建设，列为新增1000亿元中央投资安排的重要领域，安排专项投资48亿元，支持农村卫生服务体系建设。其中26.21亿用于农村卫生项目，将投资县医院26个，县妇保站59个，县中医院72个，乡镇卫生院1610个，村卫生室5547个。另外的21.79亿，用于支持农场、林场和海岛等相对偏僻地区基层卫生机构。该文件的出台意味着加大基层医疗卫生建设的工作迈出了实质性的步伐。
（六）贫困人口看病就医问题得到一定改善。
为了解决贫困人口的看病就医问题,在建立新农合制度的同时,各地同步建立了农村医疗救助制度。通过资助贫困农民参加新农合,并对新农合补偿后个人医药费用仍难以承担的贫困农民再给予适当的医疗救助,在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。各级卫生部门同民政部门密切配合,积极探索并推行了“一站式”服务的做法,既方便了参合农民,又使两项制度得到了有效衔接。
无疑这些变化让我们感受到了2003年到2010年新型农村合作医疗制度的变化，然而它依然存在着一些亟待解决的问题。
二、新农合现状中存在的问题
（一）农民参合积极性还需提高。前一阶段，一些试点地区存在着为追求参合率而夸大宣传的现象，加之不少乡、村干部把动员更多农民参合作为自己的政绩，本身对新农合政策一知半解，却把合作医疗宣传成不管看病花多少钱都按某个百分比例报销，而没有向参合群众说明住院期间的部分范围外诊疗费用不在补偿之列，还有一定的起付线等。而参合群众一旦出现补偿低于期望值，就会对这一制度产生抵触情绪，影响继续参合的积极性。
（二）部分农民健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄；对新农合管理者不信任；对政策稳定性怀疑；对参加合作医疗的权利和义务了解不够。不少地方都出现过这样的现象：头一年因大病得到高额补偿的家庭下一年却不再参加合作医疗了，因为他们认为自己不会这么倒霉，连续两年受到大病的“关照”。
（三）就医补偿流程有待规范。目前由于各种原因，还不能做到让每名参合者都能全面获取相关知识。有些患者到出院时或出院后才想起自己的参合身份，致使治疗的目录外费用偏高。有的定点医院、乡镇定点卫生院相关管理者和医护人员认为医生就是看病，不考虑某种药是不是在合作医疗用药的目录之内。还有的地方没有实行出院即报，虚开农合，致使补偿时限过长；没推行补偿金垫付制度，农民申请报销手续繁琐，且额外费用加大。我认为，真正解决高、低额医疗费用支出患者的实际困难，简化补偿程序，提高补偿水平，是参合农民最大的心愿。
（四）对定点医疗机构监管困难。新型农村合作医疗注重了制度化建设，但是由于监督缺位和违规成本过低，在一些地区不能保证制度和措施的有效实施。尽管各试点县都成立了合作医疗监督委员会，并制定了监督制度，但由于缺乏有效的监督机制，监督委员会有效监督的动力不足，形式化现象比较严重。此外，监督委员会缺乏专业技术能力，不足以对医疗服务提供方实行有效监督。由于地方监督力度较弱，在部分地区实际操作中存在着一些违反政策和管理规定的行为。
（五）医疗保障机构设置也不尽合理。大部分县（市）现有医保局、民政局、农医局、社保局等单位在开展实施全民医疗保障体系，这项工作的实施机构没有加以全面整合，对人、财、物都有浪费和重复的情况，加大了区域内医疗保障体系建设的整体运行成本。
针对这些问题，要把这项造福于民的好事办好，必须面对新农合制度运行中的难题，探究解决之道。
三、完善新型农村合作医疗制度的对策建议：
(一)政策上应允许同一区域内多种模式的新农合制度并存，在试点过程中相互推动、取长补短。
同一区域内因筹资和使用方面的不同出现不同的制度模式。“新农合”是农村的一个新生事物，正处于起步阶段，其运行成效还有待观察，目前存在各种模式的任何结论都将是武断的和不负责任的，政策上应允许多种模式的“新农合”制度并存，在试点中逐步积累经验，不断加以规范和完善。无论何种模式，有两条必须坚持，一是农民个人必须缴费，以体现农民个人受益的义务;二是“新农合”制度必须体现“互助共济”的理念，培育农民之间相互接济，共同抵御风险的意识。
(二)逐步加大中央财政资金投入，扩大新型农村合作医疗制度的覆盖面。包括：
1.进一步调整中央财政支出结构，保障新型农村合作医疗制度建设所需要的经费。2.进一步扩大试点范围，逐步扩大新型农村合作医疗的覆盖面。
(三)建立与人均GDP挂钩的转移支付制度，完善新型农村合作医疗资金补助体系。
1.中央财政对各地区新型农村合作医疗基金的补助，与各省的人均GDP挂钩。
2.省级财政对所辖范围农民参加新型农村合作医疗的补助，与各地(市、州、盟)人均GDP挂钩。
3.市级财政对所辖范围农民参加新型农村合作医疗的补助，与各县的人均GDP挂钩。
(四)探索符合实际情况的农村合作基金运作管理模式。
1.实行累进受益制。具体做法是:对于参合农民如果一个阶段内没有发生报销，下一阶段可增加报销比例(或每年进行免费体检)。
2.实行以大病统筹为主兼顾小病。在推行新型农村合作医疗初期，不要急于强调将农民个人缴费的一部分用于统筹，而应逐步引导。
3.注意引导农民。这是农村基本医疗保障制度是农村社会保障制度的核心内容之
一。我们在遵循农村办事基本规律的基础上，在条件成熟的地方，建议逐步由 “引导+自愿” 参合转为“引导+自觉”。
(五)建立多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求。
建立农村医疗保障制度，应遵循“制度先行、逐步推进、政府支持”的原则。根据当地的发展水平来灵活选择医疗保障模式。
(六)建立与新型农村合作医疗相配套的医疗救助体系。
在地方财政资源保障能力不强的条件下，农村医疗救助体系只能是按“保重点，分阶段”的原则，保障那些最贫困农村人口的基本医疗卫生问题。
(七)提高农村医疗卫生资源供给水平，整合农村医疗卫生资源。
1.加强(乡)镇村两级卫生资源配置，重点加强乡镇卫生院的建设，发挥其中心枢纽作用。
2.加大基层卫生人员的业务培训，逐步提高农村卫生人员素质，为农民提供优质服务。
四、国外农村合作医疗保险制度的借鉴：
（一）日本农村医疗保险制度
日本农民可享受的医疗保险主要指的是“国民健康保险”，该保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费、国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益。保险费根据每个被保险人的标准年收入的百分比交纳，每年核定一次，其中低收入家庭可以适当减少交纳。日本农村医疗保险支付水平较高，给付的主要是医疗费用，它是以家庭为单位，其给付范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70%、高额诊疗费、助产费、丧葬费、育儿补助等。
特点：（1）法制健全。（2）管理层次清晰。（3）监督机构健全。（4）农村医疗保险和针对雇员的健康保险之间是相互独立的，且具有排他性。二者不仅保险收入构成不同，而且保险费在他们的财源中所占的比重也有较大的不同，其中政府对农村医疗保险的投入比重较大。
（二）巴西农村医疗保险制度
巴西农村居民和城市居民实行同样的医疗保险。农民医疗保险费用是以税收附加的形式交纳保险金，再加国家财政适当补贴，国家税收和财政补助约占保险基金总额的22%。医疗保险基金的使用采取集中收缴、分散包干的办法，即医疗保险管理部门通过银行和财政筹集，根据各州和地区接诊人次上报的实际需要，经审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。
特点：全国城乡居民实行无差别的全民医疗保险，不论贫富都享有医疗保障的权力，医疗保险覆盖面广，发展速度快，待遇水平较高。
从日本和巴西的农村医疗保险制度中，我们可以国外制度的优势，也折射出我国新农合发展的趋势。在新农合的发展中，应进一步明确政府在农村医疗保险中的职责，因地制宜，分地区、分阶段地建立和实施农村医疗保障制度，健全各级管理机构，加强资金管理，加大乡村卫生机构的建设力度，建立完善对贫困农民的医疗援助制度。
新农合在这七年来的前后变化是社会创新的结果，它在中国农村发展的过程中，无疑是一个具有重要意义的里程碑。而继续加强农村卫生工作，发展新型农村合作医疗，仍是新时期建设新农村题中应有之意。
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