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新型农村合作医疗制度：现状、评估与完善
作者：郭静安
来源：新型农村合作医疗网 来源日期：2006-7-21 本站发布时间：2006-7-26 10:37:38 阅读量：1207次
摘要：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。制度试点运行近三年来，取得了显著成效，但也暴露出不少问题。本文通过回顾我国农村合作医疗的发展历程和分析我国新型农村合作医疗制度的运行现状，合理评估了新型农村合作医疗制度的成效和问题，提出了完善我国新型农村合作医疗制度的对策和建议。
关键词：合作医疗；新型农村合作医疗制度；医疗救助；对策与建议
一、我国农村合作医疗制度的发展历程和新型农村合作医疗制度的运行现状
1.我国农村合作医疗制度的发展历程
合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之一。它是指在合作化运动的基础上和在各级政府的支持下，通过农村集体和农民个人筹资，并按参加者互助共济的原则组织起来，为农村居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度。合作医疗为我国广大农村居民的医疗健康保障发挥了重要作用，享有“卫生革命”之誉。①
合作医疗的历史源头可以追溯到20世纪早期平教会在河北定县创建的以县为单位的三级医疗保健制度（村保健员、区保健所、县保健院）。②不过一般意义上认为20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医疗合作社是我国合作医疗的开端，这种合作社由群众集股、合作举办卫生机构，来解决农村居民缺医少药的问题。随着建国后我国合作化运动的推广和人民公社的建立，其合作性质也发生了一定改变，即由农民互助、个人筹资为主过渡为群众出资、生产合作社公益金补助相结合的方式。如1955年山西省高平县米山乡在农业社保健站中最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的办法，建立合作医疗制度。1958年公社化以后，合作医疗发展较快，资金筹集进一步转化为以集体经济为主出大头的形式，并且实行看病不要钱。到*时期，由于当时的政治气氛，合作医疗一哄而起，遍布了全国绝大多数生产大队，实现了合作医疗“一片红”。到1980年，我国农村有90%的行政村（生产大队）实行了合作医疗，再加上合作社的保健站以及农村数量巨大的赤脚医生，这成为解决我国广大农村缺医少药，保障人民群众健康的三大法宝。[1](P179)
20世纪80年代以来，随着农村家庭联产承包责任制的实施，以及政社合一的人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济持续衰弱，合作医疗赖以依存的经济基础不复存在，农村合作医疗受到严重冲击，出现了急剧滑坡衰退的局面。据1985年的统计调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降到了5%，而到1989年，实行合作医疗的行政村进一步降至4.8%③，合作医疗面临解体的危险。这种情况再加上我国医疗卫生服务体系市场化改革的价值取向以及公共卫生的衰退，农村医疗保障体系陷入了支离破碎的境地，农村居民变得没有任何医疗保障可言，农民“因病致贫、因病返贫”的现象十分突出。
鉴于此，我国政府曾于20世纪90年代初期和中后期两度试图重建农村合作医疗，当时推行的是“民办公助，自愿参加”，这实际上是在制度设计上没有明确社会保障国家主题责任的定位，路子没有走对，资金不到位，再加上卫生人才匮乏，基础设施落后，所以最终均未能成功。
本世纪初，伴随着城乡发展不协调矛盾的日益突出，以及国家为解决“三农”问题而在制度设计、政策制定上的根本转变，在全面建设小康社会、和谐社会的大环境、大背景下，国家在多方调查、论证的基础上，于2002年重新开启了农村合作医疗制度的建设工作。
2.我国新型农村合作医疗制度的运行现状
2002年10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），2003年初，国务院办公厅转发了《国家卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）的通知。《决定》和《意见》指出：新型农村合作医疗制度的政策目标是缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”的现象，确实减轻农村居民因疾病带来的负担；制度的政策实施阶段是：至2005年覆盖率达到50%④，至2008年覆盖率达到80%，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标；新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，其中中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，农民个人每年的缴费标准不应低于10元。从2003年当年起，全国开展了基线调查，测定试点方案，并因地制宜地进行试点工作，从而拉开了全国范围内的、真正具有实质意义的、轰轰烈烈的农村合作医疗制度的重建工作。
从2003年“非典”过后正式开启试点工作到2004年6月，全国已有30个省、自治区、直辖市的310个县（市）开展了新型农村合作医疗制度的试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农村居民6899万人，参合率为72.60%。全国共筹资30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农村居民个人缴费10.88亿元，集体和社会赞助4.32亿元。已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额为13.94亿元，占筹资总额德46.14%，其中，住院费用平均又27.25%得到报销。截至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，参合率为72.60%；全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元。⑤
2005年9月全国新型农村合作医疗试点工作会议在江西南昌召开，会议总结了试点两年多来的经验，充分肯定了试点工作取得的成绩，也指出了目前试点中存在的困难和问题，并传达了国务院关于加大工作力度，加快推进新型农村合作医疗制度建设步伐的部署和要求。国务院会议决定从2006年起，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的补助提高到20元，地方财政也相应提高补助标准，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围。总体规划是到2006年，试点覆盖面扩大到全国县（市、区）总数的40%，2007年达到60%，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。
总而言之，新型农村合作医疗制度近三年来的试点实践证明，新型农村合作医疗制度设计是符合国情的，也是基本合理的，其效果是明显的，受到了广大农民群众的欢迎。不过问题也不少，这几年学术界有关新型农村合作医疗制度的研究成果颇多，对制度运行的诸多方面都提出了有针对性的见解。因此，我们有必要在综合前人论述的基础上正确评估新型农村合作医疗制度的成效，分析其问题，为完善新型农村合作医疗制度提供对策建议，以加快推进新型农村合作医疗的建设。
二、对新型农村合作医疗制度的评估
1.新型农村合作医疗制度的成效
新型农村合作医疗制度实施近三年来，覆盖面之广，进度之快速，为建国以来农村卫生工作之罕见，此次制度设计、政策制定实施的合理性可见一斑。通过新旧合作医疗对比和以上对试点现状的运行分析，总结出新型农村合作医疗制度的几点成效。
（1）覆盖面逐步扩大，保障了农民的卫生健康，有效地缓解、遏制了农村居民“因病致贫、因病返贫”的势头，减轻了农民的经济负担。以国务院确定的四个新型农村合作医疗试点省份之一的浙江省作为例，在2003年确定了27个县进行试点。根据国务院关于东部地区可适当加快步伐的意见，在其他地区也陆续实施了新型农村合作医疗制度。截至2005年6月底，全省已有81个县（市、区）实施了新型农村合作医疗制度，占全省县（市、区）总数的90%，参合农民2399万人，占全省农业人口的69%，累计筹集资金17.66亿元，已有74.91万人次报销了住院费用，273.76万人次得到门诊报销和健康体检，为降低农民医药费用负担，解决农村地区“因病致贫、因病返贫”问题起到了积极作用。而作为全国最贫困省份之一的贵州省从2006年1月1日起，将在原来10个新型农村合作医疗试点县的基础上，新增24个新型农村合作医疗试点县，将有1300多万农民享受“看病报销”的实惠。
（2）改变了农民的就医观念，树立和提升了党和政府踏实为民办事的形象。以往农民由于没有任何医疗保障，因此，患病后要吗不看拖着、要吗去个体诊所甚至一些黑诊所或找神医看病，只有到病严重了以后才去医院，但往往是直接去了级别较高的三甲医院，导致乡镇医院、县医院发挥不了应有的作用。而实施新型农村合作医疗后，参合农民“有病即看”的情形明显增多，乡镇医院的使用效率也提高了许多。另外，本次试点工作与以往两次重建工作相比，其最大区别就在于政府首次承诺在中西部地区，中央财政对于参加新型农村合作医疗制度的农民每人每年补贴10元，地方财政对参合农民每人每年的补贴不低于10元。这是国家第一次对于农民医疗保障的出资，表明了政府对建立农村医疗保障制度给予了新的高度关注，实际上是彰显了党和政府对于终结我国城乡二元结构、矫正城乡资源分配不公的决心，树立和提升了党和政府踏实为民办事的形象。
（3）带动、促进了农村卫生事业的整体发展。上世纪80年代旧的合作医疗解体后，伴随着国家医疗改革的市场化倾向，农村医疗卫生保障事业基本成为一片空白。本次新型农村合作医疗制度是以国家进一步加强农村卫生工作为基础并配套了医疗救助推出的，以此为契机，中央财政和地方财政都加大了对农村卫生基础设施建设和公共卫生的投入，并在改善医疗卫生服务条件、改扩建乡镇卫生院和村卫生所、改进医疗设备、加强预防保健和疫情监测、城市卫生支农和卫生知识宣传及加强农村卫生人才队伍的建设方面做了大量的工作。
（4）实现了制度创新。与传统的合作医疗相比，新型农村合作医疗制度在以下几个方面进行了创新与发展：一是资金筹集上，加大了政府的支持力度；二是统筹层次上，从以乡村为统筹单位提升到以县为统筹单位，提升了两级；三是合作方式上，突出了以大病统筹为主；四是管理方式上，实现了由分散管理向集中管理和管理监督并重的转变；五是配套改革上，建立了医疗救助制度。[2]
（5）增强了政府进一步加快解决农村医疗保障的信心。这方面最明显的标志就是由于两年多的试点实践取得了积极成效，新型农村合作医疗制度运行机制初步建立，越来越多的农民得到了实实在在的好处，中央政府决定从2006年起加大财政投入力度，加快推进新型农村合作医疗制度的建设，从而力争2008年实现制度在全国的基本推行。
2.新型农村合作医疗制度的问题
新型农村合作医疗制度在实际运行过程中,也暴露出诸多问题,这也是众多专家学者这两年关注的焦点。
（1）新型农村合作医疗制度“保大不保小”的模式存在弊端。以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是国家根据近几年农村居民因患重、大病，治疗负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫”现象十分突出这一实际情况推出的，总体而言是正确的选择，不过在实际推行过程中也遇到了一些问题。一是有些地区“只保大病、不保小病”，忽视农村居民在小病治疗费用上承受能力有限这一事实，以致于小病拖成大病的现象较多，从而造成合作医疗基金入不敷出并导致制度难以为继；二是“保大病”不可避免就要降低覆盖率，起付线越高，收益面越窄。如江苏南通将起付线定为7000元，受益面为0.1%；盐城的起付线定在3000元，受益面为2%，其中7000元以上档次部分，受益面为0.2%；⑥由于新型农村合作医疗的原则是农民自愿参加，所以，在实际运行中出现了群众“退保”现象；另外，现在一般农村合作医疗都是报销住院费用，即认为住院才是大病，其实情况并非如此，许多人患有一些严重的慢性病，又不适合住院治疗，但过高的医疗费用则得不到报销，病人的经济负担十分沉重，长此以往可能会影响到农民参保的信心，也会导致道德风险，如一部分农民可能患小病就会去住院治疗。
（2）新型农村合作医疗制度在资金筹集、管理和给付方面存在疏漏。首先，由于本次新型农村合作医疗制度实行“倒筹资”机制，即只有参合农民达到一定的比例并且交纳了参合费以后，各级财政才给予配套资金，因此导致了基层试点地区的“套资”与“钓鱼”行为，即为了得到中央的补助资金，基层执行部门出现了大量的垫资行为，有的地区竟然公开使用大额借贷资金等不正当手段钓取中央资金，而最终农民没有参合的但已钓取的补助金自然就挪为它用，这与试点的宗旨相违背。[3]其次，基金管理存在潜在危险，定点医疗机构合作医疗办公室经办人员有“寻租”便利。一些试点县（市）仍未严格执行“收支分离、管用分开”的基金结算办法。出现部分医院发生不合理用药，延长住院时间，克扣、拖欠补偿费用，冒名住院等问题，暴露了资金管理上确实存在漏洞。同时，由于报销人员（农民）和审核员（定点医疗机构合作医疗办公室工作人员）的信息不对称，再加上职能部门工作人员长期养成的官僚作风，办事人员可能借各种理由刁难报销农民，而处于弱者地位的农民为了尽快报销医疗费用，可能会采取送礼（金）、请吃饭等方式来换取报销。最后，在基金给付方面，如果补偿比过低，则对大多数参合农民没有吸引力，导致参合人数较少，还会造成较高的管理成本和交易费用；反过来，提高补偿比，则在基金数量有限的情况下，不可避免会降低受益面，同样会导致参合人数下降。据研究，补偿比低于20%对参保人没有刺激作用，而现实中有些地方的费用补偿比低于15%。[4]因此，要合理确定补偿比。
（3）农村基础卫生设施落后，公共卫生体系薄弱，县、乡（镇）、村三级卫生服务资源缺乏合理有序配置，再加上基层卫生人才缺乏、水平低下，难以对新型农村合作医疗构成有效支撑和保障。税制改革后，我国各级财政实行“分灶吃饭”，卫生资源投放主要集中在城市，卫生资源分配与需求是“倒三角形”，很多地方县乡财政困难，对卫生事业重视不够，以至投入逐年减少，造成了农村卫生设施建设滞后，医疗设备陈旧，卫生技术人才匮乏，如一些贫困地区卫生站还存在着危房，设备还是“老三样”。[1](P185)这种情形再加上分布广泛的农村个体诊所的竞争，造成了乡镇卫生院和村卫生室的业务工作不饱和，设备使用效率不高，难以发挥医疗服务的能力，影响了卫生院的业务收入和自我发展，导致了队伍不稳和人才流失，长此以往形成恶性循环。另外，目前农村地区三级医疗卫生机构设置重叠，相互之间的资源往往还没有整合起来，但同时公共卫生体系却十分薄弱。如在几乎所有农村地区（包括一些贫困县）的县乡两级都设立了不同的医疗卫生服务机构，但效率却较为低下，尤其是一些防疫机构由于资金不足，甚至缺乏必要的疾病预防、检测设备。为了生存，只好靠门诊住院等有偿服务甚至以卫生监督、罚款等创收弥补资金缺口，这严重违背和扭曲了公共卫生部门的职能。虽然新型农村合作医疗的推行和国家财政加大对农村卫生的投入缓解和局部改善了上述状况，但长期积患并非一朝一夕就可解决，改善农村卫生体系落后的状况，我们仍有很长的路要走。
（4）政策宣传力度不够，部分地区农民参合率较低，一些贫困人群被排斥在合作医疗范围之外，也享受不到医疗救助。据调查，农民参加新型农村合作医疗的比率与政府的宣传力度密切相关。如有的地方经济发展水平并不高，但由于政府重视，成立了由主管县长挂帅的新型农村合作医疗领导小组，利用各种形式和途径，大力宣传新型农村合作医疗的意义，以及详尽讲解制度的具体规定、细则和可享受的待遇，最终当地农民的参合率很高；而有些地区虽然经济发展水平较高，但由于宣传不够，农民对新型合作医疗的认识不足，因此参合率反而较低。另外，2002年国务院出台的《规定》虽然指出了对于贫困户要给予救助，但在现实执行过程中，一些地方由于县级财政吃紧，又缺乏社会募捐，所以只能使医疗救助空为纸谈、流于形式。
三、完善新型农村合作医疗制度的对策和建议
针对以上新型农村合作医疗制度运行中存在的种种问题，提出如下对策建议：
1深入总结试点经验，有针对性地解决新型农村合作医疗“保大不保小”模式的弊端
要对新型农村合作医疗“保大不保小”的模式进行调整。由于我国地区发展极不平衡，因此合作医疗模式不宜强求一致，过早统一。东部地区由于财政势力雄厚，乡镇集体经济发达，农民较为富裕，观念也开放，所以早在不少地区实行了既“保大又保小”的模式和“防保结合”的模式，有的地方甚至已被纳入城镇社会医疗保障体系，而且在管理模式上也已引入了商业保险经办模式。需要注意的就是在起付线和受益比之间进行协调，同时要对大病和小病的概念类型进行甄别（这个问题实际上在城镇社会医疗保险中也存在），以切实使老百姓得到实惠。而对中西部地区来说，由于从2006年起国家增加了对参合农民的财政补贴，因此也完全有资金实力进行模式调整。除了以上解决东部地区的两点措施外，针对中西部地区公共卫生设施落后的状况，笔者提出50元的合作医疗基金可划分为三块：一块是拨出10元钱给参合农民建立家庭帐户，用于解决家庭的门诊、小病费用；另一块是再拨出10元建立防保和妇保帐户，年度余额结转下年，从而强制性地把所有参合农民纳入了公共卫生体系；第三块是剩余30元钱作为大病统筹基金，由县级单位统一管理。当然这种分摊方式东部也可采纳。从新型农村合作医疗制度的长远发展来看，城乡统一将是不可避免的趋势。
2加强监督管理，规范新型农村合作医疗基金的结算使用，合理制定基金的起付线和补偿比
此次国家加大了对参合农民的财政补贴，筹资数量更大了，但也要求我们更要严格管理。前述“垫资”和“钓鱼”等现象的根源在于信息不对称及相互间缺乏足够的信任导致的农民与政府之间的以及各级政府内部的重复博弈，宜建立由参合农户代表、医院及政府管理机构三方组成的监督委员会，对试点情况进行监督，消除信息不对称，还要对参合农民及受益农民进行跟踪抽查，以核实具体的执行情况。同时，此次地方政府中省、市、县（区）三级财政共分担了30元的出资额，如果没有一个合理的分摊比例，则很难落到实处，建议省级财政承担起更大的责任。另外，要对起付线、受益面和补偿比进行精算和分析，确定其合理范围，在合作基金有望大幅提高的情况下，一定要在降低起付线、扩大受益面的基础上提高补偿比，以增加新型合作医疗对农民的吸引力。
3.加强农村医疗卫生基础设施和公共卫生体系的建设，有效整合三级农村卫生服务网络，尤其要加强对农村卫生人才队伍的建设
与加大对农村合作医疗的财政补贴相配套，应该加大政府对农村医疗卫生服务体系和公共卫生体系的转移支付力度，安排资金改善县医院、乡镇卫生院和村卫生室的条件，加强对防疫、妇幼保健、计生所等公共卫生机构的投入，为农民提供安全可靠的医疗防保服务。对于整合卫生服务资源，应该因地制宜，区别对待，使其合理有序分工，在一些地域位置较好的地区可适当压缩乡镇卫生院。要扩大定点医疗机构的覆盖面并对定点医疗机构严格管理防止出现给农民卖的药品在扣除报销费用后仍高于药店价格，在有条件的地区可仿效城市建立平价药店，把其列入定点医疗机构的范围。最关键的还是要加强对农村卫生人才的培训，提高他们的水平，只要医疗水平高，不愁乡镇医院“火”不起来。在加强对农村现有医疗卫生人才培训的基础上，提出医教合作，改革医学教育水平，培养大量定向于乡镇、农村的农村医生、社区医生，并建立城市医院支援农村的长效机制。
4加大宣传力度，提高农民参保积极性
温家宝总理指出，在农村建立新型合作医疗制度是一个新鲜事物。在中国历史上，由政府出资为农民建立医疗保障制度，解决农民的基本医疗问题，从古到今还是第一次。上世界90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成了没有给参保农民兑现承诺，报销医药费的现象，由此在老百姓心目中留下了不好的印象,群众反响很大，这也是影响此次参合率的重要原因之一。因此，现在一定要根据农民参加新型农村合作医疗能切实得到实惠这一事实为依据，加大宣传引导力度，提高农民参合的说服力，尤其要把国家增加对农民的财政补助及扩大中央财政补贴范围的政策宣传到千家万户，让每一个农民都能切身感受到政府对他们的关爱和下决心办好合作医疗的信心。
5降低医疗救助门槛，扩大救助对象数量，增加救助受益面，以使贫困农民切实得到医疗救助实惠
中央政府应加大扶贫救助资金的转移支付力度，汇同地方财政预算安排的资金，在财政部门设立农村特困户医疗救助专项基金，民政部门根据五保、低保、残疾家庭等弱势群体的实际情况为其代交合作费用并实行大额医疗救助。要鼓励发动当地企业和先富起来的工商个体户等为医疗救助基金进行募捐，以扩大资金来源。
6加快农村医疗保障立法
国务院出台《规定》已三年多了，但规章制度毕竟不同于法律。要建立一个惠及亿万农民的长效医疗保障机制，一定要有法律的支持，我国社会保障体系的建立完善就吃过法律滞后的亏，城市社会保障立法已逐步踏上正轨，希望不要把农村排斥在外，尤其是党和政府高度重视的新型农村合作医疗制度。
注释：
①世界银行:《中国:卫生模式转变中的长远问题与对策》,中国财政经济出版社,1994年,第5页.②刘纪荣,王光明:“二十世纪前期农村合作医疗制度的历史变迁”,《浙江社会科学》,2005(2),157页.③顾涛等:“农村医疗保险相关问题分析及政策建议”,《中国卫生经济》,1998(4),42页.④周浩杰:“新型农村合作医疗制度:经验、挑战和对策”,《中国卫生经济》,2005(1),7页.⑤news:全国新型农村合作医疗试点工作取得明显成效,http://
⑥陈佳贵,王延中:《中国社会保障发展报告》(2001—2004),社会科学文献出版社,2004年,第74页.参考文献：
[1]郑秉文等.社会保障体制改革攻坚[M].中国水利水电出版社.北京:2005.[2]殷绛.新型农村合作医疗制度的创新分析[J].湖北社会科学.2004,(12):95—96.[3]杨红燕,罗莉.农村医疗合作在危机中求生存[N].社会科学报.2004-11-11(2).[4]傅卫.合作医疗基金分配及补偿比例测算[J].中国卫生经济.1998,(2):43-45.
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