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滦县人民医院
安全医疗警示制度
为全面实施质量效益年的工作目标，不断提高医疗服务质量，防范医疗事故，从根本上减少医疗缺陷的发生，确保患者就医安全，特制定本制度。
一、目的：
执行安全医疗警示制度，使医务人员通过“警示”吸取教训而警醒，经限期整改，对医疗缺陷认真防范，达到确保安全医疗的目的。
二、安全医疗警示范围：
在实施诊断治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，不论病人与家属有无投诉，都是安全医疗的警示范围。
三、安全医疗警示分级
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响安全医疗的缺陷性质、程度，将安全医疗警示分为三级。
（一）一级安全医疗警示
1、未按《病历书写基本规范》及时完成门（急）诊手册、观察病历、住院志（入院记录）、病程记录、术前讨论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录、转科记录、抢救记录、护理记录、术前小结或书写存有缺陷等；未及时完善签定各种重要的医患协议书、未及时将必须告知的内容告知患者及其近亲属、或告知内容不规范、签字不完善等，影响病案内涵质量。
2、未及时按规定查房连续两次以上，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）。
3、在诊疗过程中虽有一定缺陷，但无后果。
4、医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。
5、其它未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。
（二）二级安全医疗警示
1、超过6小时补记急诊（危重）抢救记录；超过8小时未完成首程记录；超过24小时未完成住院志、手术记录、转科记录等重要医疗文件，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充诊断及治疗方案，延误治疗。
3、三级医师查房不及时，特别是上级医师查房不及时。
4、有一项中度缺陷者。
5、经医学会鉴定或法院判决未构成医疗事故，但有一定的过失。
6、一年内受到两次一级安全医疗警示。
（三）三级医疗警示
1、经市以上医学会鉴定或人民法院判决为医疗事故。
2、由于各种不作为因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损毁。
3、由于责任人的过失造成医疗缺陷，经调解，给病人以经济补偿，其金额超过5000元人民币。
4、一年内受到两次二级安全医疗警示。
四、被安全医疗警示责任者处罚程序
（一）根据安全医疗警示制度规定，质控办检查中发现的问题，经研究后确定；投诉的经调查了解及医疗安全委员会讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的安全医疗警示。
（二）在发出安全医疗警示的同时，由医务科对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知书》，责任人在规定的时间内写出限期整改的保证书存档。
（三）被三级安全医疗警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受“警示”谈话，根据谈话后本人的态度表现，一周内给予处罚。
（四）安全医疗警示处罚分为：通报批评、建议取消评优评先资格；扣发月（季、年度）奖，待岗、追偿经济责任。
五、安全医疗警示的相关措施
（一）认真落实与病人谈话制度
1、住院病人谈话制度。住院医师接诊病人后，要认真向病人介绍自己的职称、姓名、技术专长，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，应进行的大型检查等内容告知病人，并记入病程记录，谈话记录须经患者本人签字（按病历书写基本规范第十条规定履行签字手续）。
2、术前谈话制度。经治医师（术者）在术前要与病人亲自谈话，将病人术前诊断、手术方案、术中、术后可能发生的并发症、医疗风险等告知病人，在实施探查术时，对术中依据病情可能变更术式或拟进行的其它操作在术中及时向病人或家属通报，并签字，上述谈话及术中通报都要记入病程记录，并请患者或家属签字。
3、对其他有创性检查与治疗：如胸穿、腰穿、腹穿、透析、介入治疗、颅内血肿抽吸术等必须在实施操作前向病人或家属交待特殊检查、治疗的项目名称、目的，术中、术后可能出现的并发症及风险，填写特殊检查治疗同意书，并将谈话内容记入病程记录。
4、贵重药品、大型检查实施前要将病情、检查、治疗的重要性告知患者，并履行签字手续。对拒绝检查、治疗的，患者或家属应在检查单或治疗单上签字，并将不配合检查治疗将产生的后果，向病人或家属交待，并记入病程记录中。
（二）认真落实高风险环节签字制度
1、落实《医疗事故处理条例》第十一条规定认真履行告知义务，充分尊重病人的知情权、同意权。在以下诊疗环节中必须实施规范性签字。（1）《手术同意书》、（2）《麻醉同意书》、（3）《输血同意书》、（4）《特殊检查、特殊治疗同意书》、（5）《门诊手术同意书》等，以上
协议书要逐项填写，不能漏项、空项。
2、对上述高风险医疗环节，在尊重病人知情权、同意权的同时，也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术、检查及治疗，原则上不做，以避免医疗纠纷，但病程记录上必须有记载，并有病人本人签字。
3、对危重病人交接班要书面、床头双交接班，并班班签字；医学影像报告单、病理、检验报告单要复核双签字。
（三）落实敏感时段查房制度和首诊负责制
1、落实周日主任查房制。法定休假（周日）主任必须查房，可使住院病人在特定的时段不间断地处于质量控制中，有利于危重病人、术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理。
2、夜班、交接班、周日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒状态。
3、落实首诊负责制。是防范医疗纠纷的有效措施。门诊病人要尽力按要求做好复诊的安排；住院病人要千方百计落实首诊负责制，把管床的管理模式改为管病人，从接诊开始到病人出院一管到底，有利于全面了解病情及治疗转归情况。否则，必须落实交接班记录制度。
（四）绿色安全生命通道
1、建立以急救中心为龙头的全方位、全天候院前、院内急诊急救机制，强化医务人员的应急能力。
2、抢救病人过程中，涉及的各医技科室、后勤保障部门实行限时制度，因超时影响急救工作，追究责任。
（五）安全医疗公示制度
内部建立安全、质量简报，公布医疗缺陷发生率，医疗服务投诉率、质量最佳科室与最差科室，优秀病历和最差病历书写者名单等。
（六）建立安全医疗激励政策，为使质量管理工作再上新台阶，每月对医疗质量、医疗安全进行检查，检查结果与奖金挂钩，奖优罚劣。对科室无警示的进行奖励，半年评比一次，年底进行总评，对医疗安全、医疗质量先进科室给予表彰奖励。
医务科
2005年1月1日
滦县人民医院
安全医疗警示通知书编号
科：存根
你科同志，在存有不足，经质控办检查、医疗安全委员会或医疗纠纷专家论证会讨论，该同志违背了安全医疗警示制度的第条规定，属级警示，特此通知，并于年月日时到医务科进行警示谈话。
年月日
滦县人民医院
安全医疗警示通知书编号
科：
你科同志，在存有不足，经质控办检查、医疗安全委员会或医疗纠纷专家论证会讨论，该同志违背了安全医疗警示制度的第条规定，属级警示，特此通知，并于年月日时到医务科进行警示谈话。
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