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多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号
住院号
病人姓名
性别 男□ 女□ 年龄
岁 入院日期
入院诊断
主管医生
标本种类
痰□
血□ 尿□ 分泌物□ 其他
送检日期
报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯君）□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)□
隔离措施落实情况：
1、在一览卡上、病人床边和病历上贴蓝色接触隔离标识：
有□
无□
2、抗菌药物合理应用： 是□
否□
3、病人隔离： 是□（单间 床旁）
否□
4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□
无□
5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理，病人床边黄色垃圾袋： 有□
无□
6、病人床边备隔离衣： 有□
无□
暂时不需要□
7、病房高危患者： 有□
无□
8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□
无□
部分有□
9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□
无□
10、对病人及家属宣教：有□
无□
11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□
无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□
无□
14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□
15、多重耐药菌处置登记： 有□
无□ 督查评价：措施到位□
需要完善□
有待加强□
对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染管理制度》整改落实。
科室负责人签名
督查者
督查日期
****年**月**日
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