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嵩明县人民医院
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
科室病室床号病人姓名性别年龄标本报告时间年月日主管医生
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
□产ESBLs大肠埃希氏菌□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
□多重耐药铜绿假单胞菌□泛耐药铜绿假单胞菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□泛耐药鲍曼不动杆菌
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱： 有□无□
2、《医院感染管理手册》登记：有□无□
3、单间隔离：有□无□（二人间□ 三人间□四人间□ 五人间□六人间□ 走廊□）
4、在病人床尾挂蓝色接触隔离标识： 有□无□
5、病人床边备快速手消剂： 有□无□
6、病人床边黄色垃圾袋： 有□无□
7、病人床边备隔离衣： 有□无□暂时不需要□
8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）单独使用：有□无□部分有□
9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□无□
10、陪护人员是否了解手卫生：有□无□督查时陪人不在□
11、医务人员接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□督查时未能看到□ 其它：
对存在的问题进行反馈：是□否□
科室签名
督查者督查时间年月日
XX医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表科室住院号病人姓名性别 男□ 女□ 年龄岁入院诊断床位医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重......
多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别 男□ 女□ 年龄岁 入院日期入院诊断主管医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携......
多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别 男□ 女□ 年龄岁 入院日期入院诊断主管医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携......
临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查表报告时间：科室：患者姓名：住院号：床号：主管医生：标本来源：该病人感染多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）□VRE（耐万古霉素肠球......
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