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脑梗塞动脉溶栓
脑梗塞是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。
病因： 1.心源性
占60%～75%, 常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死，心房黏液瘤，心脏手术，心脏导管，二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损等。2.非心源性
如动脉粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折或手术时脂肪栓和气栓，血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良（女性多见）；肺感染，败血症，肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞。3.来源不明
约30%的脑栓塞。治疗方案： 1.急性期
以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。（1）缓解脑水肿 梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂。（2）改善微循环 可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。
（3）稀释血液 ①等容量血液稀释疗法 通过静脉放血，同时予置换等量液体。②高容量血液稀释疗法 静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。（4）溶栓 ①链激酶。②尿激酶。
（5）抗凝 用以防止血栓扩延和新的血栓发生。①肝素。②双香豆素。
（6）扩张血管 一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。
（7）其他 本病还可使用高压氧疗法，体外反搏疗法和光量子血液疗法等。2.恢复期
继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等
溶栓的意义：
急性脑梗塞以其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率，极大地危害着人类的健康，其发病机制与心肌梗死一样，均是血栓堵塞血管所致。只有尽早溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，才有可能挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织的坏死。
现有的溶栓剂主要有链激酶（SK），尿激酶（UK）和rtPA。SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂，血浆中的纤溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血并发症。rtPA对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲和力小，全身纤溶作用不明显，因此如患者经济条件许可，应作为首选的溶栓用药。
动脉溶栓可分为区域性和超选择性动脉内溶栓。区域性动脉内溶栓是采用经皮穿刺借助导管将溶栓剂输注至病变所在的大血管内，如颈内动脉、椎基动脉内，由于溶栓药很少抵达血流缓慢或接近血流停止的闭塞血管，因此能到达治疗靶点的药物浓度较小，仅适用于颅内外大血管栓塞或血栓形成。一.动脉溶栓适应症
1、急性脑梗死；
2、发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；
3、年龄18-80岁；
4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。
7.家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二.动脉溶栓禁忌症: 1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外； 近3个月有头颅外伤史；
近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 4.已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）
5.血小板计数180mmHg，或舒张压>100mmHg 7.妊娠 8.不合作者 三．动脉溶栓流程
有局灶定位体征患者：生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）
头部CT结果：1.低密度影或正常：缺血性卒中
2.高密度影：出血性卒中
动脉介入溶栓流程
术前处理
1.签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 2.术前准备 ：备腹股沟区皮肤
3.术前备药： 尼莫通
4.术前用药：NS250ml+胞二磷胆碱0.5，介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘过敏试验、左下肢留置留置针，如rtPA则需取药
5.立即通知介入室、尽快送介入室
术中处理
用药方法：先按0.6mg/kg体重计算静脉rtPA用量，先用10％静脉推注，余量在60分钟内滴完；随后行DSA检查，造影中若发现闭塞血管，则在X线电视监视下将微导管超选择送到闭塞动脉栓子近端，根据血管栓塞的部位及闭塞程度,将rtPA 5～10mg溶于20ml生理盐水内，20～30分钟内缓慢注完。15分钟后复查造影，若未达到血管再通要求，则追加rtPA10mg。再次血管造影，不论再通与否，均不再追加溶栓药。
术后处理
术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 溶栓结束拔出导引导管与导管鞘，穿刺部位压迫15～20分钟，“8”字绷带包扎。24小时内，嘱病人绝对卧床24h，24h后复查CT，不用抗凝、抗血小板药，测颅规、NIHSS评分q1hX6，穿刺部位沙袋压迫
24小时后，观察足背动脉q1hX6，阿司匹林300mg/d，共10天，观察穿刺口有无活动性出血，以后改为维持量50～150mg/d，右下肢制动6h 实验室及影像学检查：①治疗前、后24h及1周头颅CT；②治疗前、后1、3、7d检查凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（KPTT）、纤维蛋白原、血小板计数及大便隐血试验；③治疗前、后7、14天血、尿常规，肝肾功能检查
四、动脉介入溶栓注意事项
1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg可微泵推注尼莫通。
动脉内溶栓是通过溶栓前后的脑血管造影能够判断患者是否存在颅内外血管的狭窄，有助于进一步实施支架成形术消除血管狭窄，预防再次血栓栓塞。
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