1科室组织与管理[材料]_1组织与管理

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1科室组织与管理

1.1科室简介

1.2科室组织架构图 1.3科室花名册

1.4外二科年度计划 1.5外二科年度总结

1.6外二科人员培养计划 1.7各级医师职责 1.8外二科荣誉

1.9外二科科室网站管理 1.10收费管理协议 1.11低职高聘

2.外二科医疗质量、安全管理与持续改进

2.1医疗质量管理制度，管理方案

2.1.1患者安全管理制度

2.1.1.1十项安全管理目标 2.1.1.2查对制度

2.1.1.3患者身份识别制度及程序 2.1.1.4医嘱制度

2.1.1.5安全用药管理制度 2.1.1.6合理用药管理制度

2.1.1.7药品不良反应监测报告制度及程序 2.1.1.8危急值报告制度及流程

2.1.1.9医疗质量安全（不良）事件报告制度及流程 2.1.1.10医患沟通制度 2.1.1.11健康教育制度

2.1.1.12尊重和维护患者权益的制度和措施 2.1.1.13医护沟通制度

2.1.1.14外二科患者转院、转科的制度与规定 2.1.1.15手术科室诊疗工作评价细则

2.1.2核心制度（旧版十四项、新版十六项）2.1.3营养评估管理制度

2.1.3.1临床营养支持小组工作方案

2.1.3.2胃肠外科营养治疗小组及职责 2.1.3.3肠外营养疗法分级管理制度

2.1.3.4外二科营养支持治疗筛查流程和实施流程 2.1.3.5营养风险筛查评估 2.1.3.6外二科营养支持

2.1.4医疗质量管理制度

2.1.4.1科室值班制度、晚查房 2.1.4.2作息时间管理

2.1.4.3住院超过30天管理制度 2.1.4.4医院投诉管理办法

2.1.4.5糖皮质激素分级管理制度 2.1.4.6出院随访管理制度

2.1.4.7化疗相关规定、抗肿瘤分级管理制度 2.1.4.8医疗技术临床应用管理制度 2.1.4.9医院风险管理办法

2.1.4.10“三无”人员管理办法

2.1.4.11缩短患者平均住院日的管理措施和考核指标 2.1.4.12患者病情评估管理制度

2.1.4.13科室服务能力不足时的处理制度 2.1.4.14血液制品应用管理制度 2.1.4.15临床用血制度

2.1.4.16科室常见病诊疗规范

2.1.4.17颅脑损伤、前列腺增生症诊疗规范更新记录 2.1.4.18颅脑损伤、前列腺增生症诊疗规范

2.1.4.19病人诊治过程中的质量问题的汇报与等级制度 2.1.4.20外二科病例讨论与大查房制度 2.1.4.21关于急诊病人分组管理规定

2.2医疗质量管理持续改进

2.2.1医疗质量管理小组职责及各成员分工 2.2.2医疗质量管理工作计划 2.2.3医疗质量管理培训计划

2.2.3.1外二科业务学习规定

2.2.3.1外二科质量与安全培训考核小组

2.2.3.2“三基”“三严”培训与考核制度和计划 2.2.3.3技术操作规程培训考核计划 2.2.3.4药物应用管理培训计划 2.2.3.5诊疗指南培训计划

2.2.3.6医患沟通制度培训计划

2.2.3.7颅脑损伤、前列腺增生症诊疗规范更新培训

2.2.4．医疗质量管理小组活动记录（持续改进-1，小组活动-2）

2.2.4.1药物不良反应管理记录、（制表、与护士长沟通）2.2.4.2输血不良反应记录、2.2.4.3医疗质量管理相关培训记录（培训记录本）

2.2.4.4医疗质量管理相关培训考核记录（有试卷，无分析）2.2.4.5出院患者随访记录（见西墙电脑）2.2.4.6医疗不良事件上报表 2.2.4.7投诉反馈表

2.2.5医疗质量管理数据和图形分析及整改措施

2.2.5.1住院患者超过30天管理数据分析、2.2.5.2出院1月内再次入院患者管理与分析、2.2.5.3重点疾病管理数据分析

3.外二科手术治疗管理与持续改进 3.1手术管理相关制度：

3.1.1手术质量管理制度

3.1.1.1手术医师资格分级管理授权制度与程序√ 3.1.1.2手术医师能力评价与再授权制度与程序√ 3.1.1.3外二科手术能力再评价√

3.1.1.4高风险医疗技术分级管理制度√ 3.1.1.5手术正点制度√

3.1.1.6围手术期管理制度√

3.1.1.7非计划再次手术管理制度√ 3.1.1.8急诊手术管理制度与程序√ 3.1.1.9术后并发症管理制度√

3.1.1.10外二科常见手术并发症分类√

3.1.1.11外二科主要常见并发症处理流程√ 3.1.1.12颅脑损伤、前列腺增生症高危因素√ 3.1.1.13腹部手术切口裂开高危因素√ 3.1.2手术安全管理制度

3.1.2.1手术安全核查制度及评估表√

3.1.2.2手术查对制度（手术查对流程）√ 3.1.2.2高危手术备案制度√

3.1.2.3手术风险评估制度及风险评估表√ 3.1.2.4手术（或介入手术）术前沟通制度√ 3.1.2.5手术部位识别标示制度√

3.1.2.6择期手术切口标志流程√（缺电子版）3.1.2.7手术标本送检制度及流程√ 3.1.2.8手术替代方案的实施

3.2手术质量管理持续改进√

3.2.1手术质量管理小组成员职责√

3.3.2外二科医师分级标准及手术规定√ 3.3.3外二科常见手术分等√ 3.3.4外二科技术准入标准√

3.3.5外二科常见手术准入考核办法√

3.3.6外二科手术医师资格准入申请表（复印材料）√ 3.3.7理论考试试卷（复印材料）√ 3.3.8手术操作例数统计表√

3.3.9颅脑损伤、前列腺增生症手术操作培训计划表√（无电子版）3.3手术分级培训考核记录（数据库更新记录）？√ 3.4手术治疗质量数据分析及改进措施√

3.4.1重点手术的数据管理√ 3.4.2图表无分析√

3.4.3手术分级制度执行检查√

3.4.4非计划再手术患者的登记管理与分析√ 3.4.5高危患者手术备案√ 3.5重点技术操作

3.5.1数据库及更新记录（未打印）3.5.2重点技术培训记录√ 3.6外二科常见手术费用

4．院内感染管理制度与持续改进

4.1院内感染和传染病相关制度√

4.1.1医院感染管理制度√

4.1.1.1医院感染管理委员会工作制度√ 4.1.1.2医院感染管理办公室工作制度√ 4.1.1.3医院感染管理培训考核制度√ 4.1.1.4医院感染病例监测与报告制度√ 4.1.1.5医院感染暴发报告制度√

4.1.1.6医院感染监测结果分析及反馈制度√ 4.1.1.7环境卫生学监测制度√

4.1.1.8消毒器械购进使用管理制度√

4.1.1.9一次性无菌医疗用品购进使用管理制度√ 4.1.1.10空气净化系统清洗消毒制度√ 4.1.1.11抗菌药物合理应用管理制度√ 4.1.1.12无菌技术操作原则√

4.1.1.13医院消毒隔离管理制度√ 4.1.1.14病房消毒隔离制度√

4.1.1.15治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度√ 4.1.1.16门诊、急诊消毒隔离制度√ 4.1.1.17医院消毒灭菌管理制度√ 4.1.1.18医院感染职业防护制度√ 4.1.1.19手卫生管理制度√

4.1.1.20多重耐药菌医院感染管理规章制度（九项）√ 4.1.1.21医院感染管理考评奖惩制度（试行）√

4.1.2医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）√

4.1.2.1医务人员手卫生清洗消毒标准操作规程√ 4.1.2.2医院内肺炎（HAP/VAP）预防标准操作规程√ 4.1.2.3手术部位感染预防与控制标准操作规程√

4.1.2.4导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程√ 4.1.2.5导管相关血流感染预防与控制标准操作规程√ 4.1.2.6皮肤软组织感染预防标准操作规程√ 4.1.2.7医疗废物管理标准操作规程√

4.1.2.8手术室医院感染管理预防与控制标准操作规程√

4.1.3医院感染防护和预防相关制度

4.1.3.1医务人员锐器伤防护标准操作规程√

4.1.3.2医务人员护目镜或防护面罩的戴脱方法√ 4.1.3.3医务人员口罩的佩戴方法√ 4.1.3.4医务人员隔离衣穿脱方法√ 4.1.3.5医务人员无菌手套戴脱方法√

4.1.3.6血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作程√ 4.1.3.7术中锐器伤防护标准操作规程√ 4.1.4医院关于医院感染的相关文件

4.1.4.1江川县人民医院院字〔2005〕51号关于印发《医疗废物管

理办法》及《医院工作人员职业防护管理制度》的通知√

4.1.4.2江川县人民医院院字〔2009〕176号 江川县人民医院医院

感染暴发报告及处置方案√

4.1.4.3江川县人民医院院字〔2010〕171号 关于转发“卫生部《外

科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知”的通知√

4.1.4.4医院感染2011年工作计划√

4.1.4.5江川县人民医院普字〔2011〕19号 提高医务人员手卫生依

从性的管理规定√

4.1.4.6江川县人民医院普字〔2011〕17号 关于加强深静脉置管术

管理的规定√

4.1.4.7江川县人民医院普字〔2011〕15号 关于加强医院感染管理

工作的要求√

4.1.4.8院内感染的三个控制环节√

4.1.4.9江川县人民医院耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防和

控制方案（试行）√

4.1.4.10常用多重耐药菌感染患者的隔离措施√

4.1.5抗生素应用相关管理制度

4.1.5.1江川县人民医院院字〔2011〕74号 关于下发《2011年江川

县人民医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》的通知√

4.1.5.2江川县人民医院院字〔2011〕105号 围手术期抗菌药物预

防应用方案（2011年版）√

4.1.4.3江川县人民医院字〔2011〕106号 抗菌药物分级管理规定

（2011版）√

4.1.4.4外二科抗生素应用分级管理

4.1.6传染病相关制度

4.1.6.1江川县人民医院感染暴发报告处置流程√

4.1.6.2医务人员艾滋病病毒职业暴露防护处理预案(试行)√

4.1.6.3江川县人民医院普字〔2011〕18号 发生艾滋病职业暴露处

理的补充规定√-------------B部分

4.1.6.4江川县人民医院普字〔2011〕35号 关于印发《江川县人民

医院脊髓灰质炎应急预案》的通知√

4.1.7医院感染管理质量评价细则 4.1.8外二科相关制度及预警信息

4.1.8.1外科手消毒程序√

4.1.8.2普外科围手术期预防应用抗生素方案√

4.1.8.3外二科最新版抗生素应用方案

4.1.8江川县人民医院抗菌药物使用情况公示1-3月，7-9√ 4.1.8江川县人民医院常见细菌耐药警告信息√ 4.1.8江川县人民医院门诊抗菌药物使用调查√

4.2医院感染质量控制小组及职责√ 4.2.1传染病登记簿（4-1本）√

4.2.2院内感染病病例登记簿（4-2本）√

4.2.3多重耐药菌感染患者登记簿（4-3本）√ 4.2.4医院感染质量控制记录（4-4A、B本）√ 4.2.5手卫生依从性每周监测表√

4.2.6医院感染质量管理持续改进（4-5本）√ 4.2.7外二科感染病例统计表

4.2.8院内感染和传染病知识培训与考核（4-6本）√ 4.3医院感染既往规章制度（待归档）√--------C册

5外二科急危重症管理及应急预案

5.1危重病抢救管理及诊治流程√

5.1.1危重病人抢救制度√ 5.1.2危重病管理制度√

5.1.3危重病抢救及管理小组及职责√ 5.1.4急危重症患者处理应急预案√

5.1.4.1心肺复苏基础生命支持流程√ 5.1.4.2低血糖症抢救流程√ 5.1.4.3过敏性休克抢救流程√

5.1.4.4严重感染及感染性休克治疗流程√ 5.1.4.5低血容量性休克诊治流程√ 5.1.4.6急性肺栓塞的诊治流程√ 5.1.4.7创伤急诊病人诊治流程√ 5.1.4.8急腹症的诊断流程√

5.1.4.9急性上消化道出血抢救流程√ 5.1.4.10急性左心功能衰竭救治流程√ 5.1.4.11危急值报告制度√

5.1.4.11门诊就诊病人紧急情况处理预案√

5.2应急预案（5-1本）√ 5.3死亡病例讨论制度√

5.4死亡病例登记本（5-2本）√ 5.5死亡病例总结分析（典型病例）5.6消防安全宣传常识

6．病历质量管理与持续改进

6.1医疗文书质量持续改进实施方案√

6.1.1病历书写与管理制度√

6.1.2病历质控管理小组及职责√

6.2病历质量持续改进记录本√（6-1本）6.3门诊病房病历书写要求内容√

6.4云南省住院病历质量检查评分标准√ 6.5外二科相关DRG目录√

6.6病历书写基本规范√（6-2本）7.单病种和临床路径管理与持续改进

7.1临床路径管理方案√

7.1.1临床路径准入、退出、变异标准及处理程序√ 7.1.2临床路径实施流程√

7.1.3 2010年临床路径管理科室及病种目录√ 7.2外二科临床路径管理小组及职能√ 7.3外二科临床路径实施方案√

7.3.1颅脑损伤、前列腺增生症临床路径√ 7.3.2气胸临床路径√

7.3.3输尿管结石临床路径√

7.3.4外二科临床路径方案（旧版）√ 7.4临床路径管理√

7.4.1临床路径管理反馈表√

7.4.2临床路径病例变异分析讨论记录√（7-1本）7.4.3临床路径管理变异退出登记本√（7-2本）7.5外二科单病种控制信息统计表√ 7.6临床路径培训√（7-3本）7.7单病种控制培训√（7-3本）

8.外二科科研和学术管理

8.1外二科临床科研项目管理制度√

8.2外二科临床科研管理小组成员及职责√

8.3济宁医学院附属医院关于科研的相关制度规定√

8.3.1科研课题实施管理规定√

8.3.2科研新技术全程追踪、评价管理办法√ 8.3.3科研新技术质量安全保障措施√ 8.3.4科研新技术损害处置预案√ 8.3.5科技成果转化管理规定√ 8.3.6科研新技术风险预警制度√ 8.3.7科研项目患者知情同意制度√ 8.4江川县人民医院2011年科学研究计划√

8.4.1外二科5年科研规划（2009年）√ 8.6外二科在研课题√

8.7 外二科硕士研究生（临床型）培养方案√ 8.8外二科发表论文、科研课题登记表√

9.住院医师规范化培训管理

9.1住院医师规范化培训考核办法（江川县人民医院普字【2011】4号）√

9.1.1外二科住院医师规范化培训考核管理小组

9.1.2外二科住院医师规范化培训考核管理小组职责√ 9.1.3外二科住院医师规范化培训和考核管理办法√ 9.1.4外二科住院医师培训细则√ 9.1.5本专业住院医师培训计划√ 9.1.6外二科住院医师培训细则√

9.1.7关于执行《2011年住院医师规范化培训考核》的通知√

9.1.8江川县人民医院住院医师培训课堂纪律（2011年3月4日通知√）9.1.9院内培训考勤制度（江川县人民医院普字【2011】27号）√

9.1.10江川县人民医院2011年度住院医师院内培训计划及具体授课课程表√

9.2住院医师规范化培训科室日常管理工作考核评价表√ 9.3住院医师培训记录住院医师培训考核成绩登记本√ 9.4医师定期考核管理办法√

9.4.1关于印发“医院医师考核委员会成员名单”及《医师定期考核管理办法》的通知√

9.4.2关于做好第二期医师定期考核工作的通知√ 9.5住院医师的培训手册√

10.外二科临床教学与实习带教管理（）11.日间讨论原始记录

术前讨论本

危重、疑难病例讨论本 外二科病房质量监控表

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