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澧县新农合门诊统筹补偿方案（澧合办发〔2009〕2号）
澧县新型农村合作医疗门诊统筹
补 偿 方 案
为了扩大新型农村合作医疗补偿受益面，合理利用卫生资源，根据湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号）文件精神，结合我县农村合作医疗工作实际，特制定本方案。
一、指导思想
认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念，按照“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度，引导农民有病早医，提高农民健康保障水平。
二、基金提取
门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%（即按参合农民人均20元）标准提取，由县合管办统一管理。门诊统筹基金划分为两部分。
㈠普通门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的75%，按参合农民人均15元标准提取使用，主要用于参合农民门诊小伤小病的基本医疗补偿。
㈡特殊慢性病门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的25%，按参合农民人均5元标准提取使用，主要用于特殊慢性病门诊补偿。
三、补偿范围
㈠补偿项目。
1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》范围内的药品费。
2、注射费、清创缝合及外科换药、牵引、针灸及拔火罐等常规治疗费用。
3、普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验等常规检查费用。
4、特殊慢性病补偿范围限药品费、透析费、放疗费。
㈡补偿病种。
1、普通门诊为农村常见病、多发病，计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种、专项传染病和地方病查治等已经纳入财政补助的项目不在此补偿范围内。
2、特殊慢性病补偿病种见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。
四、补偿标准
㈠普通门诊。
普通门诊费用补偿不设起付线，不分医院级别，补偿比例为35%，封顶线按家庭人数人均20元的标准实行家庭封顶,节余不留转。
㈡特殊慢性病门诊。
特殊慢性病门诊限额补偿标准见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》，补偿比例为70%。
五、补偿程序
㈠普通门诊。
1、参合农民凭身份证、合作医疗卡在本县乡镇卫生院门诊部就诊，在其他医疗机构就诊产生的门诊医药费用不予补偿。
2、医疗机构开具医疗费用发票，审核员核算补偿金额，兑付员录入电脑，打印一式二联的《澧县新型农村合作医疗普通门诊补偿表》，并建立《普通门诊补偿台帐》。
3、参合农民在《普通门诊补偿表》及《普通门诊补偿台帐》上签字或按指模，医疗机构直接在门诊费用中扣减。
4、医疗机构填写《澧县新型农村合作医疗补偿汇总审批单》，连同门诊发票、《普通门
诊补偿表》按月与县合管办结账。
㈡特殊慢性病门诊补偿程序见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。
六、门诊定点
㈠普通门诊由乡镇卫生院承担，特殊慢性病可以在县级（含县级）以上医疗机构就医。对于符合条件的村卫生室、社区卫生服务机构，通过所在的乡镇卫生院提出申请，由县卫生局和县合管办对其人员资质、医疗条件、服务功能、医疗管理和信息化管理进行考核，合格后可以确定为普通门诊定点医疗机构。
㈡门诊定点医疗机构应向县合管办签署《澧县新型农村合作医疗门诊定点医疗机构服务协议书》，履行相应的权利和义务，落实优质服务和费用控制措施。
七、监督管理
㈠定点医疗机构要配备专职管理人员，负责医政管理和业务指导，规范服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。
㈡建立健全合作医疗门诊公示制度。门诊定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、药品价格、每月门诊医疗费用补偿情况等信息上墙公示，接受群众监督。县级合管办及时调查处理举报投诉事件，公布举报投诉处理结果（投诉电话0736-3125906）。
㈢县合管办定期对定点医疗机构门诊医疗服务和费用控制情况进行检查，建立门诊统筹基金使用情况统计分析制度；对次均门诊费用和目录外用药比重明显偏高的定点医疗机构，予以通报；对采用虚假处方、虚假发票、冒名顶替等方法套取门诊统筹基金的违规行为，严肃查处，情节严重的，取消定点医疗机构资格，并对相关人员依据有关法律法规予以查处。附：《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》
主题词：农村合作医疗△门诊统筹方案
澧县农村合作医疗管理办公室2009年2月24日印发
澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊
补偿条件和标准
一、补偿病种
1、恶性肿瘤
2、尿毒症
3、器官移植术后的抗排斥治疗
4、系统性红斑狼疮
5、慢性再生障碍性贫血
6、肾病综合征
7、糖尿病
8、类风湿性关节炎
9、肝硬化失代偿期
10、冠状动脉粥样硬化性心脏病
11、风湿性心脏病
12、肺源性心脏病
13、脑血管病后遗症
14、动物致伤注射狂犬疫苗
15、肺结核门诊化疗
16、耐药肺结核病
17、高血压Ⅱ期
18、精神分裂症
二、补偿程序
1、持身份证、合作医疗卡及澧县人民医院、澧县中医院或三级医院出具的疾病诊断证明、相关检查报告单和两张一寸免冠照片向县合管办提出申请。
2、提交的申请资料经县合管办审核合格后，发放《澧县农村合作医疗特殊慢性病门诊鉴定卡》。
3、凭身份证、《特殊慢性病门诊鉴定卡》、定点医院处方、发票（或益康大药房发票及药品清单）办理补偿手续。
4、特殊慢性病门诊补偿每年只办理一次。
三、补偿标准
特殊慢性病门诊费用按照限额标准的70%补偿，限额治疗标准只包含治疗疾病的药品费、腹膜透析、血液透析、放疗、化疗费用，检查诊断等费用不纳入补偿范围。同时患几种特殊慢性病的，按限额治疗标准最高的一个病种补偿。
四、特殊慢性病鉴定诊断标准和限额治疗标准
特殊慢性病名
鉴定诊断标准
限额治疗标准（元）
恶性肿瘤
①恶性肿瘤临床表现
②恶性肿瘤影像学检查资料
③病理检查报告
④肿瘤标记物检查报告
⑤以上③或④必备一项，①②为参考指标
5000
非放疗、化疗的限额治疗标准减半执行
尿毒症
①由各种慢性肾病引起的临床综合症
②化验检查：血清肌酐＞445umol/L
③并发症：肾性高血压、肾性贫血、消化道出血、电解质紊乱
④以上②为必备指标，①③为参考指标
15000
限血液或腹膜透析治疗费用
器官移植术后抗排斥治疗
器官移植后发生以下排斥反应者：
①临床症状：发热、少尿、高血压、腹胀、移植肾胀痛
②化验检查：血肌酐逐渐升高
10000
系统性红斑狼疮
①蝶形红斑或盘状红斑
②光敏感
③口腔溃疡
④非畸形关节炎或关节痛
⑤浆膜炎，包括胸膜炎、心包炎
⑥肾炎：蛋白尿或管型尿或血尿
⑦神经系统损伤，包括抽搐或精神症状
⑧血液系统损害，血细胞、血小板减少
⑨抗 ds-DNA抗体阳性，狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性
⑩抗SM抗体阳性
ANA阳性
狼疮带试验阳性
C3补体降低
以上符合4项可诊断
1500
慢性再生障碍性贫血
①全血细胞减少，或单纯红细胞减少
②骨髓多部位增生减低＜正常50%0，或重度减低＜正常25%0，造血细胞减少，骨髓片报告单，持续时间6个月以上
③排除引起全血细胞减少的其他疾病
④以上①+②项为必备指标，③为参考指标
1000
肾病综合征
①严重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d
②血浆白蛋白＜30g/L
③水肿
④血浆胆固醇升高＞6mmol/L
⑤出现并发症：贫血、肾衰、血栓栓塞等临床表现
⑥符合①+②+其他任何一项可诊断
1000
糖尿病
①“三多一少”临床症状
②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L
③伴有慢性并发症
④以上②为必备指标，①③为参考指标
1000
类风湿性关节炎
①晨僵≥6周②至少3个关节炎症
③手关节炎
④对称性关节炎
⑤皮下结节
⑥类风湿因子阳性
⑦手碗关节X线有破坏性表现
⑧同时符合以上4项可诊断
500
肝硬化失代偿期
①严重低蛋白血症（白蛋白低于30g/L）
②符合肝硬化诊断的其他条件
1000
冠状动脉粥样硬化性心脏病
①高血压病史2年以上或心绞痛发作史2年以上
②心功能减退、心律失常
③心电图检查ST段压低，T波低平或倒置
④血清总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三脂增高
⑤符合②+③+其他任何一项可诊断
500
风湿性心脏病
①风湿性关节炎在1年以上
②抗“O”阳性，血沉增快
③累及心瓣膜至少1个以上，心脏结构改变，心功能减退，心律失常，临床体征④B超、心电图诊断依据
⑤符合③+④+其他任何一项可诊断
500
肺源性心脏病
①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）
②胸片示双肺纹理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺动脉增宽
③心电图或超声心动图示肺型P波、顺钟转位、电轴右偏，右心房扩大，右心室肥厚或扩大
④以上③为必备指标，①②为参考指标
500
脑血管病后遗症
①有中风（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）病史
②神经功能障碍，如肢体瘫痪、语言功能障碍、吞咽功能障碍、智力受损、持续性言语障碍
③上述症状持续超过6个月以上不能恢复者
800
动物致伤注射狂犬疫苗
①有动物抓伤皮肤、咬伤身体的伤痕
②医疗机构或疾病控制中心诊断证明
定额补助100元,由接种疫苗所在地定点医院直接补偿
肺结核门诊化疗
①临床症状及体征
②痰结核菌检查阳性
③影像学检查结果
④以上②+任何一项可诊断
定额补助200元,由县结防所直接补偿
耐药肺结核
①有肺结核规范化疗史
②2种或以上抗结核药耐药试验阳性
③县人民医院、县中医院、县结防所及三级医院的抗结核药耐药试验报告
④县结防所推荐治疗方案及完成治疗证明书
3000
高血压Ⅱ期
①血压160—179/100—109mmHg
②至少有下列器官损害表现之一⑪左室肥厚（X光胸片、心电图、超声心动图）⑫眼底：视网膜动脉普遍或局限性狭窄 ⑬肾：微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（1.2-2.0mg/dl）⑭动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、骼动脉和股动脉）的超声和放射学证据500
精神分裂症
①特征性症状（至少具备下列症状中的两个或更多）
⑪妄想
⑫幻觉
⑬言语混乱（例如，频繁的脱离谈话的主题或思维松散）
⑭严重的行为混乱或者木僵状态
⑮阴性症状，例如，情感淡漠，不言不语，或者意志减退②病程：病情持续至少6个月以上
800
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