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新合管【2009】4号
新郑市新型农村合作医疗管理委员会 关于印发新郑市2010年度新型农村合作医疗制度
实施方案的通知
市新型农村合作医疗管理委员会各成员单位：
现将《新郑市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案》下发给你们，请遵照执行。
二○○九年十月十日
新郑市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案
根据河南省卫生厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度实施意见》（豫卫农卫„2009‟7号）及《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局，关于印发【河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）】的通知》(豫卫农卫„2009‟4号)，结合我市实际，特制定《新郑市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案》。
一、指导思想
以上级加强农村卫生工作、完善农村医疗保障体系的一系列文件精神为指导，按照“自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大额为主、兼顾小额”的原则，建立和完善以大病统筹为主，以乡、村两级门诊统筹为辅的新型农村合作医疗制度，帮助农民抵御大病风险，缓解农民因病致贫、返贫问题，提高农民健康水平，促进社会主义新农村全面发展。
二、参加者的范围、权利和义务
（一）参加人员范围
凡居住在我市辖区内的农民，以家庭为单位自愿参加。转为本市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加居民医保。
参加新型农村合作医疗的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
（二）参加者的权利
1.有权享受规定的各项医疗卫生补助； 2.有权享受提供的各种医疗保健服务；
3.有权监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；
4.有权对新型农村合作医疗的管理提出批评和建议。
（三）参加者的义务
1.遵守和维护新型农村合作医疗的有关规定； 2.按时足额缴纳新型农村合作医疗费用；
3.积极配合市、乡、村三级医疗卫生单位做好医疗保健工作； 4.积极谏言献策，促进新型农村合作医疗制度的不断完善； 5.及时举报违规的人和事，维护新型农村合作医疗制度的正常运行。
三、组织管理
（一）新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
（二）我市成立市新型农村合作医疗管理委员会，负责制订全市新型农村合作医疗实施方案，并组织实施，协调解决工作中存在的问题。管理委员会下设办公室（简称市合管办），具体负责新型农村合作医疗的日常工作。各定点医疗机构设立新型农村合作医疗经办处，方便参合群众就诊补助。各经办处应于每月30日前将补助情况汇总上报市新型农村合作医疗管理办公室审核。
（三）我市成立市新型农村合作医疗监督委员会，定期对合作医疗基金使用和管理情况、经办机构管理行为、定点医疗机构服务状况、参合农民就医行为等进行监督、检查和评议。
（四）各乡（镇、办事处）分别成立新型农村合作医疗管理领导小组，负责本辖区内新型农村合作医疗制度的组织和实施。
（五）市政府将新型农村合作医疗工作纳入年度目标管理体系进行考评。
四、资金筹集
（一）筹资机制。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。同时鼓励乡村各种经济组织和社会各界对新型农村合作医疗制度给予资金等多方扶持。新型农村合作医疗资金取之于民，用之于民，不应视为增加农民负担。南水北调工程移民、优抚对象、五保户及低保户个人应缴纳的费用由市财政负担。
（二）筹资标准。农民参加新型农村合作医疗，其缴费标准为每人每年30元；中央财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助60元；省、市、县级财政分别对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助30元、12元、18元；乡镇财政给予适当的支持。
（三）筹资办法。在市政府统一组织领导下，采取多种形式，积极引导农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗。具体筹资由乡镇政府、街道办事处牵头，村（居）委会组织，以村（居）委会为单位收取个人应缴纳的参加新型农村合作医疗费用。乡镇政府、街道办事处负责将参加新型农村合作医疗农民缴纳的费用及时存入市新型农村合作医疗基金专用账户，人员花名册审核无误后上交市合管办。
五、基金管理、分配和使用
（一）基金管理
农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的资金共同组成新型农村合作医疗基金，属于民办公助性质的社会性资金。
1、市财政在国有银行建立市新型农村合作医疗基金专用账户，对基金进行专户储存，确保基金安全和专款专用。
2、市合管办按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原
则，对基金科学合理分配使用，防止基金的超支或过多节余；并严格遵守财务和现金管理规定，做到收有凭，支有据，日清月结，定期向新型农村合作医疗管理委员会汇报收支情况，公布账目，接受监督；对农民医疗费的补助要本着简化手续，方便农民的原则，采取灵活多样的方式，按照规定及时审查、核算、兑付，不得拖欠。
3、从2010年起调整资金拨付办法。采取年初预拨、年底结算的方式进行资金拨付。市农合办根据上年度各定点医疗机构补助金额，合理确定年初预拨金额。
4、市合管办所需的办公经费应足额列入财政预算，不得动用新型农村合作医疗基金。
5、任何单位和个人都不得挤占和挪用新型农村合作医疗基金，确保基金全部、公正、公开、有效地用在农民防病治病上。
（二）基金分配和使用
新型农村合作医疗基金主要用于参合农民大病住院医疗费用的补助，按照既提高抗风险能力又兼顾参合农民受益面的原则，分为门诊统筹基金及大病统筹基金。
1、家庭账户基金：从2010年起我市逐步取消家庭账户补助模 式；在家庭账户向门诊统筹过渡期间，参合农民家庭账户结余资金可用于支付在乡级门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付在乡级以上医疗机构住院起付线以下部分的医疗费用（含乡级），要求在2011年底前使用完毕。
2、门诊统筹基金：用当年筹资总额的25%（37.5元）建立门诊统筹基金。该项基金供参合农民在全市乡、村两级定点医疗机构门诊就诊补助。各乡镇卫生院当年门诊统筹基金支出总数原则上不超过按本辖区参合总人口所推算出的门诊统筹基金数，乡级定点医
疗机构超出包干经费限额者，由乡级定点医疗机构负担。（详见《新郑市2010年度新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》）。
3、大病统筹基金：由中央、省、郑州市和我市四级政府财政补助资金组成。该项基金由市财政和市合管办统筹管理，用于参合农民大病住院时补助。
4、有下列情形之一的，参合农民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；（2）自杀、自残的（精神病除外）；
（3）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
（5）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；（6）按有关规定不予支付的其他情形。
六、就诊和补助办法
（一）原家庭账户基金
参合农民平常在乡级以上定点医疗机构就诊，使用原家庭账户基金。家庭账户结余资金可用于支付在乡级门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付在乡级（含）以上医疗机构住院起付线以下部分的医疗费用，要求到2011年底家庭账户资金使用完毕。
（二）门诊统筹基金
参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊的门诊费用，使用门诊统筹基金。
1、就诊：持合作医疗证，到全市乡、村两级定点医疗机构门诊就诊。
2、补助：参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊时，凭医院处方、门诊发票（乡级）、合作医疗证、身份证等在所就诊的定点医疗机构新型农村合作医疗经办处办理补助手续，领取门诊补助。
3、标准：参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊产生的医疗费用，均按30%给予补助，参合农民门诊统筹补偿年度个人封顶60元，家庭成员共享。（详见《新郑市新型农村合作医疗2010年门诊统筹实施办法》）
（三）大病统筹基金
参合农民因病在定点医疗机构（或经允许的医疗机构）住院治疗，按大病住院对待，补助费用从大病统筹基金中支付。
1、就诊：
（1）市内：持合作医疗证可在本市范围内市、乡两级所有定点医疗机构住院治疗。
（2）市外：①在市内定点医疗机构住院达不到治疗效果，确需转诊到市外医疗机构住院的，由原住医院填写转诊审批表，并到市合管办办理转诊手续后，方可转诊到上一级定点医疗机构。
②因急诊在市外医疗机构住院治疗的，应在住院之日起5日内到市合管办补办转诊手续。
③在外地出差、打工时因病需要住院的，须在当地公立医疗机构就诊，并在5日内与市合管办取得取系，办理相关手续。
2、补助：
（1）市内住院出院时，凭出院证、住院一日清单及费用汇总清单、住院结算票据、出院小结、合作医疗证、身份证等在所住定
点医疗机构新型农村合作医疗经办处办理补助手续，领取大病住院补助。
（2）市外住院出院后，凭转诊审批表（诊断证明）、出院证、住院费用汇总清单、住院结算票据、病历复印件（病案首页、长期医嘱、临时医嘱）、合作医疗证、身份证等到市合管办办理补助手续，领取大病住院补助。
3、标准：参合农民住院总费用分为可补助住院费用和不可补助住院费用两部分。《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2006年版）》及新郑规定范围内的医疗费用，为可补助住院费用。在此之外的医疗费用，为不可补助住院费用。
（1）凡在乡级定点医疗机构及市妇幼保健院住院，住院起付线为300元。300元以上部分，按病人支付的可补助住院费用金额的75%予以补助。
（2）凡在新郑市县级定点医疗机构住院，住院起付线为800元，起付线以上部分按病人支付的可补助住院费用金额的55%予以补助。
（3）凡在新郑以外的医疗机构住院，住院起付线为2000元，起付线以上部分按病人支付的可补助住院费用金额的45%予以补助。
（4）大病住院补助最高支付限额为每年每人累计不超过60000元。
（5）儿科住院的，报销起付线在同级定点医疗机构规定的报销起付线基础上降低50%。
（6）意外伤害病人补助判定以有无第三责任人及自身有无过失为判定原则，由病人及所住医院实行举证。能够提供可靠证据证
明无他方责任的意外伤害住院医疗费用，扣除起付线后按30%进行补助；对于有明显过错和得到赔偿的意外伤害不予补助。
（7）参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，本次在所住医疗机构门（急）诊检查和治疗费用可纳入住院费用进行补偿。
（8）实行保底补偿。参合农民在各级定点医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。
（9）对农村孕产妇在乡级定点医疗机构住院分娩平产定补250元，加上降消项目补助的300元，实现限价内全免费（限价550元）。
（10）筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线，第二年随我市筹资时间参合。
（四）重症慢性病门诊补偿
为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种的大额门诊治疗费用，按同级住院补助方法进行补助。在本市乡级及乡级以上定点医疗机构门诊所发生的门诊费用，凭定点医疗机构处方（或门诊病历）、门诊发票、合作医疗证、身份证及诊断证明，到所就诊的定点医疗单位办理补助手续，市外门诊病人到合管办办理补助手续。
（五）市合作医疗管理委员会对参合农民医疗费用超过5万元者，结合大病统筹基金运行情况，按一定比例进行二次补助。
（六）继续探索新农合单病种限价的管理，市合作医疗管理办公室要在科学测算的基础上，选取部分诊断明确，治疗方法及治疗
费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。
七、医疗服务管理
（一）市卫生局要在市委市政府领导下，积极推行农村医疗卫生服务体制改革，逐年加强农村医疗卫生服务网络建设，强化对医疗卫生机构的管理，不断提高全市医疗卫生服务能力和水平。
（二）市合管办要择优选择、确定新型农村合作定点医疗服务机构；并对定点医疗服务机构实行动态管理，每年综合评定一次，对不服从管理、有违规违纪现象、参合群众反映强烈的，应视其情节轻重进行通报、限期整改，直至取消定点医疗机构资格。
（三）各定点医疗服务机构要严格执行新型农村合作医疗各项制度，认真落实各项诊疗规范和操作规程，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费，严格控制医疗费用的不合理增长，保证医疗服务质量;对接诊的超过我市定点医疗机构诊疗范围和能力的参合患者，由医院填写转诊审批表，经市合管办批准后，方可转入市外医疗机构治疗。病情紧急无法办理转诊手续的，可先转院治疗，但要在5日内到市合管办联系补办有关手续。
（四）凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5％，县级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意，未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。
对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。
八、运行监督
（一）定期汇报，接受监督。市合管办要经常深入基层，检查督导各乡（镇、区、街道办事处）合作医疗的实施情况；并定期向市新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报工作，主动接受社会各界监督。
（二）民主评议、奖优罚劣。市新型农村合作医疗监督委员会按要求定期对经办机构工作情况进行评议，对在新型农村合作医疗工作中取得显著成绩的定点医疗机构和工作人员，年度检查后给予表彰和奖励；对于违反新型农村合作医疗有关规定，按照《关于对新型农村合作医疗工作中违规行为处理的若干规定》执行。
（三）财务公开，办事透明。市合管办对合作医疗就诊补助办法进行长期公示；对全市合作医疗基金的收支、使用及补助达到封顶线的参合农民补助情况定期在全市范围内进行公示；对市外就诊补助情况每月进行公示。市级定点医疗机构对合作医疗就诊补助办法和医疗服务价格进行长期公示；对本院住院补助情况每月进行公示。乡级定点医疗机构对合作医疗就诊补助办法和医疗服务价格进行长期公示；对本辖区参合农民大额补助情况，每月进行公示。村级定点医疗机构对本村或本乡（镇、办）大额补助情况，每月进行公示。
（四）定期审计，堵塞漏洞。新型农村合作医疗基金实行定期审计制度，审计部门要至少每年度对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
九、本方案从2010年1月1日起执行，并由新郑市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
主题词：农村 卫生 医疗 方案 通知 新郑市新型农村合作医疗管理办公室 2009年10月10日印发
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